褚文嬌，陳娟娟，任遠(yuǎn)勤，王 晨，蔡明志

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。 面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如2019年12月國(guó)內(nèi)暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情，藥師的藥學(xué)服務(wù)基本停留在藥品保障和藥品調(diào)劑階段，臨床藥師的參與度很低［1］，這不僅與疫情期間物資匱乏、 減少人員暴露考慮等有關(guān)，也與臨床藥師在以往突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的任務(wù)角色長(zhǎng)期缺失有關(guān)。 然而面對(duì)重大傳染病疫情，針對(duì)重癥患者及特殊人群（如老年、孕婦、兒童等），個(gè)體化用藥方案問(wèn)題日益突出，臨床藥師的參與顯得尤為迫切。 2020年2月26 日由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部門(mén)共同發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》指出，在疑難復(fù)雜疾病多學(xué)科診療過(guò)程中，臨床藥師必須參與，圍繞患者需求和臨床治療特點(diǎn)指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥。 該文就臨床藥師在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中如何承擔(dān)自身職責(zé)，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，做好藥學(xué)服務(wù)探討如下。

1 收集匯總相關(guān)信息，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)能力

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件， 尤其是新發(fā)傳染病，臨床藥師應(yīng)迅速收集相關(guān)研究資料及最新診療指南，進(jìn)行總結(jié)學(xué)習(xí)；掌握病原體的致病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，治療原則及治療藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)、配伍禁忌等。 雖然對(duì)新發(fā)傳染病研究和認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐步明晰的過(guò)程，但可參考其他類(lèi)似感染性疾病診療方案，探究藥物治療的異同，分析總結(jié)臨床用藥思路，加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)能力，為進(jìn)一步服務(wù)患者、服務(wù)臨床打好基礎(chǔ)。

2 參與診療過(guò)程，提供藥物信息咨詢(xún)

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)認(rèn)為，醫(yī)療系統(tǒng)中的藥師在突發(fā)事件后應(yīng)履行職責(zé)，參與涉及藥品的全過(guò)程，在患者的藥物治療管理等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用［2］。臨床藥師應(yīng)緊跟臨床實(shí)際需要，查閱最新藥物研究進(jìn)展，更新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在診療過(guò)程中提供及時(shí)有效的用藥建議。 新冠肺炎暴發(fā)以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委先后發(fā)布七版診療方案［3］，方案推薦的治療藥物如α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾等，臨床藥師應(yīng)掌握每一種藥物的作用機(jī)制、 代謝途徑、用法用量、藥物相互作用、不良反應(yīng)等，為臨床醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)的藥物信息。

在患者的診療日常中，對(duì)輕中型患者，主要是對(duì)癥支持治療，積極防治并發(fā)癥；對(duì)重癥患者，隨著大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的不斷報(bào)道，目前研究初步證實(shí)可從小劑量地塞米松中獲益［4］；瑞德西韋的抗病毒治療已初步證實(shí)可減少病死率、縮短臨床改善時(shí)間， 但需注意其導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件［5，6］，治療中需注意監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及腎功能變化，對(duì)腎功能受損GFR≤30 ml/min 的患者其藥物代謝率下降，臨床藥師須與醫(yī)師共同權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn)與收益。

對(duì)于老年患者，由于其機(jī)體生理功能下調(diào)與藥物吸收代謝下降，且多合并基礎(chǔ)疾病，因此在藥物的治療上要做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)，注意藥物劑量、相互作用、配伍禁忌等，對(duì)生化指標(biāo)、心電圖等可監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)密切關(guān)注，以及時(shí)跟醫(yī)師溝通調(diào)整用藥方案，降低藥療事故的發(fā)生。在選用洛匹那韋/利托那韋抗病毒時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)指數(shù)調(diào)整用藥劑量；在使用α-干擾素霧化抗病毒時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致貧血、心臟毒性及精神異常等， 使用期間應(yīng)密切監(jiān)護(hù)心電圖、血紅蛋白等生化指標(biāo)［7］。

對(duì)于妊娠患者， 目前尚無(wú)母嬰垂直傳播的證據(jù)， 但研究表明孕早期持續(xù)高熱會(huì)對(duì)胎兒的神經(jīng)管、腎臟、心臟等器官的結(jié)構(gòu)發(fā)育造成損傷［8］；對(duì)于合并早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)患者，如何既滿(mǎn)足孕婦的抗感染治療與促進(jìn)胎肺成熟需求，又將激素對(duì)胎兒的不良反應(yīng)降至最低，這須臨床藥師與產(chǎn)科、呼吸科及感染科醫(yī)師的仔細(xì)評(píng)估權(quán)衡；在對(duì)癥治療中，可聯(lián)合連花清瘟等中成藥治療， 對(duì)于是否繼續(xù)妊娠須結(jié)合孕周、疾病嚴(yán)重程度等具體情況多學(xué)科會(huì)診仔細(xì)評(píng)估權(quán)衡決定［9］。

對(duì)于兒童患者，尚無(wú)安全有效的抗病毒藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故治療時(shí)需更加謹(jǐn)慎。 輕癥患兒除對(duì)癥支持治療外，一般不建議使用抗病毒藥物；普通型、重癥患兒可試用α-干擾素霧化抗病毒，療程5～7 d，根據(jù)病情權(quán)衡謹(jǐn)慎加用洛匹那韋/利托那韋片、利巴韋林，對(duì)于合并流感病毒感染者應(yīng)加用奧司他韋等抗病毒藥物［10］。

臨床藥師參與診療全過(guò)程的最終目的就是為患者選擇合理的治療藥物， 使整個(gè)診療更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，患者預(yù)后達(dá)到最佳。

3 指導(dǎo)正確使用藥物，避免藥害事故

面對(duì)突發(fā)事件，藥物的正確使用不僅可提升疾病治療效果，還可減少藥害事故。 對(duì)于部分藥物如甲潑尼龍大于250 mg 時(shí)滴注時(shí)間至少30 min，一些中成藥及方劑應(yīng)避免重復(fù)使用同等功效的清熱解毒藥物［11］，65 歲以上老年患者不建議霧化 α-干擾素［12］等，醫(yī)護(hù)人員在繁忙的工作中如若疏忽，可能會(huì)造成不必要的藥害事故。 臨床藥師每天都須對(duì)醫(yī)師處方醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行審核，對(duì)護(hù)士執(zhí)行易出錯(cuò)的醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)核［13］，對(duì)不合理用藥情況及時(shí)反饋，以減少用藥誤區(qū)。

4 監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，做好用藥監(jiān)護(hù)

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件， 在探索治療用藥時(shí)，不可避免存在老藥新用，超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象，此時(shí)藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)便顯得尤其重要。 臨床藥師須要對(duì)疾病導(dǎo)致的肝腎等臟器功能損傷與藥物的不良反應(yīng)相鑒別，以防診療誤區(qū)。 如在治療新冠肺炎時(shí)，α-干擾素霧化吸入會(huì)引起氣管痙攣、 鼻部咽部刺激，洛匹那韋/利托那韋相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩、肝功能損害等不良反應(yīng)［14］，對(duì)于一些中成藥及方劑（如血必凈）存在心律失常等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，在使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)疑似藥物不良反應(yīng)，做好臨床表現(xiàn)、用藥情況及藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系的記錄觀察并上報(bào)［15］，同時(shí)應(yīng)立即與醫(yī)師采取有效干預(yù)，調(diào)整治療方案，避免用藥事故發(fā)生，改善患者預(yù)后。

5 開(kāi)展多元化用藥教育，完善藥學(xué)服務(wù)

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，雖然醫(yī)護(hù)人員全身心滿(mǎn)負(fù)荷參與救治，但醫(yī)療資源相對(duì)短缺的狀況仍較突出。 如何能通過(guò)有效手段高效指導(dǎo)患者合理用藥， 是臨床藥師面臨的一大挑戰(zhàn)。 結(jié)合COVID-19臨床分型及疾病分布特征， 可進(jìn)行多元化用藥教育，既高效安全，又極大程度節(jié)約醫(yī)療防護(hù)器材。 對(duì)85%的輕型、普通型患者，可利用互聯(lián)網(wǎng)線上指導(dǎo)用藥［16，17］，通過(guò)短視頻或公眾號(hào)予以科普式用藥教育，還可對(duì)患者存在的焦慮恐懼情緒予以疏導(dǎo)。 針對(duì)重型、危重型患者臨床藥師須積極參與多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)， 根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整用藥選擇及劑量，確?；颊咴谥委熤杏盟幒侠砭_。 對(duì)于康復(fù)的患者，可通過(guò)微信、電話(huà)隨訪，了解患者出院后的恢復(fù)情況，以進(jìn)一步綜合評(píng)估患者的整體康復(fù)情況。

6 書(shū)寫(xiě)藥歷，理清藥療思路

對(duì)于新發(fā)傳染性疾病，臨床藥師應(yīng)及時(shí)建立藥歷，按照日常書(shū)寫(xiě)藥歷模式，完善患者在治療過(guò)程中藥物應(yīng)用信息。 如新冠肺炎目前已成為全球大流行性傳染病， 病毒在傳播的過(guò)程中不斷發(fā)生突變，病毒毒力的改變，藥物抗性的產(chǎn)生，會(huì)導(dǎo)致治療手段及藥物選擇的改變。 通過(guò)書(shū)寫(xiě)藥歷，臨床藥師可監(jiān)測(cè)患者用藥全過(guò)程［18］，對(duì)該疾病更加了解，對(duì)治療過(guò)程中的藥物使用更加清晰，進(jìn)而總結(jié)歸納患者在診療過(guò)程中的藥物應(yīng)用信息，為后續(xù)藥學(xué)服務(wù)提供良好的經(jīng)驗(yàn)支持。

7 小 結(jié)

新型冠狀病毒全球肆虐，在這場(chǎng)突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中，臨床藥師承擔(dān)著重要的角色，臨床藥師應(yīng)堅(jiān)守職責(zé)，以患者為中心，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，積極參與臨床救治，在醫(yī)師、護(hù)士及患者之間形成閉環(huán)，做好藥學(xué)服務(wù)，提供及時(shí)有效專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)信息，讓臨床藥師的作用充分發(fā)揮，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控貢獻(xiàn)力量。