河南省林州市人民醫(yī)院（456550）馬建宇

有數(shù)據(jù)顯示，四肢骨折中約4%為脛骨遠(yuǎn)端骨折，但由于脛骨遠(yuǎn)端肌肉覆蓋較少，軟組織較薄，易產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，預(yù)后效果較差[1]。目前臨床治療脛骨遠(yuǎn)端骨折常用方法為傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，但由于脛骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)后易引發(fā)皮膚感染、骨折畸形愈合等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)損傷踝關(guān)節(jié)功能。因此創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的治療方案對(duì)減輕踝關(guān)節(jié)損傷尤為重要。本研究選取86例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，通過(guò)對(duì)比，探究經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)的臨床有效性與安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年12月我院86例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，按照手術(shù)方案不同分為經(jīng)皮微創(chuàng)組（n=43）與切開(kāi)復(fù)位組（n=43）。其中經(jīng)皮微創(chuàng)組男23例，女20例，年齡20～65歲，平均年齡（39.87±8.32）歲，致傷原因：10例砸傷，16例交通事故傷，17例墜落傷；切開(kāi)復(fù)位組男25例，女18例，年齡22～67歲，平均年齡（40.15±8.24）歲，致傷原因：11例砸傷，18例交通事故傷，14例墜落傷。兩組基本資料（年齡、性別、致傷原因）均衡可比（P ＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬知情并簽署同意書(shū)；經(jīng)X線(xiàn)片等相關(guān)檢查確診為脛骨遠(yuǎn)端骨折；骨折部位發(fā)生腫脹、疼痛及畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；伴有糖尿病等疾??；腎、肝、心等器官功能不全；伴有心血管疾病等；嚴(yán)重精神病者。

1.2 方法

1.2.1 切開(kāi)復(fù)位組 實(shí)施切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)。取全麻，行平臥位，于大腿近端止血帶包扎，以骨折部位行一個(gè)切口（長(zhǎng)度約為3～5cm），切開(kāi)肌肉，分離組織，顯露骨折斷端，清除碎骨，充分?jǐn)U髓，將髓內(nèi)釘置入患側(cè)，保證髓內(nèi)釘置于髓腔中央，采用定位器鎖定髓內(nèi)釘，加壓處理。最后使用生理鹽水沖洗骨折創(chuàng)面，縫合切口，術(shù)后給予抗感染對(duì)癥處理，術(shù)后2d進(jìn)行簡(jiǎn)單患肢、踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.2.2 經(jīng)皮微創(chuàng)組 實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)。于內(nèi)踝尖端前內(nèi)側(cè)行一個(gè)縱行切口（長(zhǎng)度為2～3cm），在避免神經(jīng)、血管受損前提下，切開(kāi)深筋膜，經(jīng)遠(yuǎn)端切口將鎖定加壓鋼板（長(zhǎng)度大小適宜）穿過(guò)隧道從近端穿出，并使其置于筋膜與骨膜之間。復(fù)位骨折后，將長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘（3～4枚）分別擰入并固定骨折兩端。最后使用生理鹽水沖洗骨折創(chuàng)面，縫合切口，術(shù)后給予抗感染對(duì)癥處理，術(shù)后2d進(jìn)行簡(jiǎn)單患肢、踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組圍術(shù)期基本情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后完全負(fù)重下地時(shí)間；采用Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分值越低，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差[2]；對(duì)比兩組并發(fā)癥（骨不連、踝關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s)表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期基本情況 經(jīng)皮微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間（51.84±6.38）min及術(shù)后完全負(fù)重下地時(shí)間（143.02±13.82）d短于切開(kāi)復(fù)位組患者的（73.17±10.74）min、（198.35±21.46）d，術(shù)中出血量（6 4.1 5±8.3 7）m l 及術(shù)后引流量（13.36±2.03）ml少于切開(kāi)復(fù)位組患者的（101.96±13.18）ml、（29.05±3.51）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 B a i r d 評(píng)分 與術(shù)前相比，術(shù)后2個(gè)月B a i r d 評(píng)分升高，且經(jīng)皮微創(chuàng)組（8 0.2 4±9.1 5）分大于切開(kāi)復(fù)位組（72.34±8.43）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后經(jīng)皮微創(chuàng)組出現(xiàn)1例踝關(guān)節(jié)僵硬，1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為4.65%（2/43），切開(kāi)復(fù)位組出現(xiàn)2例踝關(guān)節(jié)僵硬，3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，4例骨不連，發(fā)生率為20.93%（9/43）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)皮微創(chuàng)組4.65%低于切開(kāi)復(fù)位組20.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.108，P=0.024）。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率較高，對(duì)患者日常生活及工作造成嚴(yán)重干擾。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為臨床以往治療脛骨遠(yuǎn)端骨折常用術(shù)式，治療效果欠佳，不僅易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此應(yīng)實(shí)施科學(xué)合理的治療方案，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)符合生物力學(xué)原理，但其易損傷患者血管，干擾骨折創(chuàng)面血運(yùn)，不利于術(shù)后骨折愈合。此外，由于脛骨遠(yuǎn)端多為松質(zhì)骨，易造成內(nèi)固定效果差，出現(xiàn)內(nèi)固定材料松動(dòng)等現(xiàn)象，延緩術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸[3]。而與切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)相比，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定具有以下顯著優(yōu)勢(shì)：①切口小，不易留下瘢痕，易被患者接受；②螺釘鋼板組合可增加穩(wěn)定性，避免角與軸向松動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，以防螺釘出現(xiàn)拔除或滑動(dòng)現(xiàn)象，從而減少骨折移位等發(fā)生；③對(duì)鋼板進(jìn)行鎖定加壓，可減輕軟組織張力，極大減少皮膚感染、壞死發(fā)生；④相較于普通鋼板固定，螺釘鎖定可有效防止扭轉(zhuǎn)、彎曲，采用分散排列方式消除螺釘拔除力，提高其牢固性；⑤緩解對(duì)骨折與骨膜的壓迫，減少軟組織損傷，利于術(shù)后骨折愈合[4][5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后完全負(fù)重下地時(shí)間短于切開(kāi)復(fù)位組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于切開(kāi)復(fù)位組（P ＜0.05）。提示相較于切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可有效縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后完全負(fù)重下地時(shí)間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2個(gè)月經(jīng)皮微創(chuàng)組Baird評(píng)分大于切開(kāi)復(fù)位組，且并發(fā)癥發(fā)生率4.65%低于切開(kāi)復(fù)位組20.93%（P＜0.05）。提示與切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)對(duì)比，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，安全性較高。

綜上所述，相較于切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可有效縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后完全負(fù)重下地時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥，提高踝關(guān)節(jié)功能。