首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

李大媽患高血壓20年、糖尿病6年，五年前，不論是高血壓還是糖尿病她都沒(méi)有系統(tǒng)治療過(guò)，近五年來(lái)社區(qū)醫(yī)生多次做工作，她才系統(tǒng)進(jìn)行治療。半年前李大媽起床站立時(shí)突然感到眩暈，隨即暈倒，不省人事，幾分鐘后蘇醒，家人立即將她送往醫(yī)院治療，測(cè)量血壓為190/100mmHg，心電圖無(wú)心肌缺血，血糖正常，做腦CT示陳舊性腦梗塞。診斷結(jié)果是高血壓、腦供血不足，經(jīng)降壓、中藥活血化瘀對(duì)癥治療，血壓下降后回家。兩個(gè)月前李大媽正在做家務(wù)過(guò)程中又出現(xiàn)類似發(fā)作，家人送往醫(yī)院同樣做上述檢查，血壓是200/105mmHg，腦CT仍示陳舊性腦梗塞，醫(yī)院醫(yī)生仍認(rèn)為是高血壓致腦供血不足，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)回家。昨天李大媽與鄰居打撲克，在玩耍過(guò)程中鄰居們發(fā)現(xiàn)李大媽右手拿不住撲克牌，隨即倒在地上，人事不省。家人立即將其送往醫(yī)院，血壓是200/110mmHg，右側(cè)偏癱，心電圖示心肌缺血，血糖10mg/dl，做腦CT示新鮮腦梗塞。當(dāng)筆者得知李大媽的病情并細(xì)致地對(duì)她進(jìn)行檢查后，給醫(yī)生們解釋，其實(shí)李大媽前兩次犯病是典型的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），并決定以李大媽為例，給醫(yī)生們進(jìn)行一次短暫性腦缺血發(fā)作的講解。

短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，很少超過(guò)24小時(shí)。發(fā)作后不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。如果李大媽前兩次犯病能夠收入病房系統(tǒng)治療，是完全可以避免此次腦梗塞的發(fā)生。

其實(shí)TIA是最有治療價(jià)值的腦血管病，是腦梗死的預(yù)警信號(hào)，15%～20%的腦卒中患者起病前均有TIA發(fā)作。TIA特別是頻發(fā)的TIA，拖延診斷將錯(cuò)失預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的寶貴時(shí)機(jī)，其治療意義在于預(yù)防腦梗死、減少其發(fā)作，而不是根治。一次TIA發(fā)作后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作腦卒中是4%～8%，1年內(nèi)發(fā)作腦卒中約12%～13%，5年內(nèi)發(fā)作腦卒中則達(dá)24%～29%。TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也高達(dá)7倍之多。動(dòng)脈粥樣硬化性TIA患者五年累積腦梗死危險(xiǎn)為28%，心肌梗死危險(xiǎn)為23%。因此，短暫性腦缺血發(fā)作絕不可小視。

短暫性腦缺血發(fā)作是缺血性腦血管病的一種類型，是一組綜合征，無(wú)論是發(fā)作頻繁與否均應(yīng)視為小卒中，是神經(jīng)科臨床急癥，均應(yīng)盡早進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)和心臟血管的評(píng)估。李大媽前兩次犯病完全符合短暫性腦缺血發(fā)作，但十分遺憾未引起醫(yī)生的重視，未能收住院進(jìn)行系統(tǒng)治療。短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病危險(xiǎn)因素（同腦梗死）：①70%有高血壓，②50%有高脂血癥，③糖尿病，④吸煙，⑤肥胖，⑥心房顫動(dòng)，⑦心臟病。短暫性腦缺血發(fā)作臨床特點(diǎn)：（1）TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。（2）TIA的癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。（3）①發(fā)病突然；②局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；③持續(xù)時(shí)間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；④恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；⑤多有反復(fù)發(fā)作的病史。（4）大動(dòng)脈病性TIA患者多為反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短，其卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。（5）心源性及小血管性TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，多表現(xiàn)語(yǔ)言障礙及皮層功能損傷。（6）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃，光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變。（7）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭昏、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。

短暫性腦缺血發(fā)作輔助檢查：①頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張應(yīng)用常規(guī)MRI篩查。②頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個(gè)基本檢查手段，?？梢?jiàn)到動(dòng)脈硬化斑塊。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無(wú)法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。

短暫性腦缺血發(fā)作治療：①TIA是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。②可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、心房顫動(dòng)、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等。③抗血小板聚集藥物：已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。④足量的他汀類藥物治療可以減少TIA發(fā)作或降低繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。李大媽近些年來(lái)盡管糖尿病及其高血壓有所控制，但是抗血小板藥物及他汀類調(diào)脂藥物沒(méi)有系統(tǒng)服用。⑤對(duì)于已經(jīng)明確存在大動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄而且適合進(jìn)行干預(yù)者，可以考慮及時(shí)開(kāi)展動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)或動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入術(shù)。最后筆者提醒大家要牢記李大媽的例子，牢記短暫性腦缺血發(fā)作的臨床特點(diǎn)，絕不可小視短暫性腦缺血發(fā)作。