龔敏

（重鋼總醫(yī)院，重慶 40000）

1 病史簡介

患者，男，80歲。10年腦梗塞病程，5年糖尿病程，右側(cè)肢體偏癱，長期臥床，今年3月發(fā)現(xiàn)骶尾部出現(xiàn)皮膚發(fā)黑，于3月2號求治于我科。查體：局部皮膚發(fā)黑，面積5×5厘米，有波動感，以無菌剪將外層發(fā)黑皮膚進行剪除，里面流出大量黃色膿性分泌物，惡臭，基底部有大量黃色膿性壞死組織，有竇道形成，潛行為12點方向3 cm，9點方向5 cm，3點方向4 cm，6點方向3 cm，隨機血糖10 mol/L。治療方法：控制感染期局部以生理鹽水棉球進行清洗，以無菌剪清除基底部壞死組織，以雙氧水消毒→生理鹽水清洗→0.5%碘伏消毒→生理鹽水清洗，瘺道內(nèi)用頭皮針頭接注射器以生理鹽水進行沖洗消毒，用有齒鑷盡量刮掉竇道內(nèi)的壞死物質(zhì)，然后將藻酸鹽敷料根據(jù)傷口竇道形狀剪成條形涂上美寶進行填塞，借助無菌紗布對外層進行包扎，換藥頻次控制在隔日一次為亦。10天后患者傷口局部紅潤，感染得到控制，傷口邊緣形成生物膜。每次換藥時將生物膜清除，用鑷子輕刮創(chuàng)口到有輕微出血，再以生理鹽水進行消毒，將藻酸鹽敷料涂美寶填塞竇道，局部及創(chuàng)口涂美寶，2-3天換藥一次。并指導家屬局部減少壓迫，加強營養(yǎng)，血糖控制在8-10 mol/L以內(nèi)，攙扶患者下地活動等。3月20日，傷口面積為3×3厘米，竇道潛行6點方向、3點方向、9點方向、12點方向依次為2 厘米、2 厘米、2厘米，3 厘米，滲液中等，黃色，無異味。4月5日，傷口面積為1×1.5厘米，竇道潛行12點方向、9點方向、3點方向、6點方向依次為2厘米、1厘米、2厘米、1厘米，少量黃色滲液。繼續(xù)同前換藥方法。4月30日最后一次到科室換藥，傷口及竇道均已經(jīng)愈合，交代注意事項，隨訪。

2 討論

軀體移動障礙的發(fā)生容易降低患者的生活自理能力，要求患者接受長期臥床治療。臨床期間，如果患者受到護理不當、營養(yǎng)不良等因素的影響，會對其骶尾部皮膚組織產(chǎn)生長期壓迫。在缺血缺氧的條件下，容易使患者該部位的皮膚組織、肌肉以及骨骼發(fā)生壞死性感染，從而出現(xiàn)難治性的壓創(chuàng)創(chuàng)面。據(jù)勁松、顏登高等學者[1]研究指出，骶尾部難治性壓瘡易受貧血、嚴重感染、低蛋白血癥等相關(guān)并發(fā)癥的影響，如不能有效預防危象的發(fā)生，還會增加治療難度，阻礙患者的康復及預后。難治性壓瘡不僅是臨床治療的難點問題，同時也是偏癱病人康復治療過程中十分多發(fā)且常見的危重并發(fā)癥。對創(chuàng)口予以及時有效的清潔處理，確保創(chuàng)口濕潤雖可在一定程度上改善創(chuàng)面愈合效果，但輔以科學的藥物治療方案同樣重要?，F(xiàn)如今，臨床治療壓瘡時通常會選擇清創(chuàng)處理或藥物治療。徐榮祥等學者[2]認為，采用水膠體敷料能夠長期保持創(chuàng)面的濕潤，促進創(chuàng)面生理愈合的同時，還能減少感染機會；王成傳、李慶海等學者[3-4]認為，紫草油聯(lián)合康復新液治療壓瘡能夠阻止細菌進入患者血液，避免膿毒敗血癥發(fā)生的同時，還能獲得理想的臨床治療效果……但是，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，上述治療方案僅能在普通壓瘡治療中獲得理想療效，如遇到骶尾部難治性壓瘡，仍然無法實現(xiàn)治愈目的。

近年來，美寶聯(lián)合藻酸鹽敷料治療難治性壓瘡受到了諸多研究者的關(guān)注，諸多研究現(xiàn)已證實，針對難治性、感染性傷口，美寶濕潤燒傷膏換藥均可發(fā)揮出較為顯著的臨床療效。如，據(jù)張永剛等學者[5]研究指出，針對難治性、感染性傷口，美寶可發(fā)揮其特有的創(chuàng)面保護、控制感染的藥用價值，不僅可促使損傷情況得到有效控制，更是能夠使病人巧妙地避開創(chuàng)口副損傷，繼而促使臨床療效得到進一步優(yōu)化。分析其中緣由可得：其一，美寶濕潤燒傷膏在治療難治性壓瘡時，可充分發(fā)揮其去腐生肌的作用[6]。究其藥用原理，該藥物可通過使創(chuàng)面環(huán)境保持濕潤來促使病人壓瘡區(qū)壞死組織出現(xiàn)生化反應(yīng)（如：皂化、酸敗、酵解、水解等）。這意味著，發(fā)生上述生化反應(yīng)的同時，在一定程度上降低了創(chuàng)面被壞死組織再損傷的風險[7]。據(jù)蔣琪霞、李曉華等學者[9]研究顯示，25例研究樣本在接受該藥物治療后，其治療效率、疼痛度均得到了有效改善。同時，張祥運、楊平等學者[8]亦進行了相似研究，該研究證實：借助濕潤燒傷膏外敷醫(yī)治難治性、創(chuàng)面難愈合性、慢性病人（n=69），可充分發(fā)揮其費用低、操作簡便、患者無痛苦、創(chuàng)面愈合快、效果優(yōu)的藥用價值。其二，美寶具備顯著的抗感染優(yōu)勢，究其藥用原理，此藥物屬于一類油性、框架劑型物質(zhì)，故此，在創(chuàng)面使用美寶可形成一層保護膜，繼而隔開外界與創(chuàng)面，起到保護創(chuàng)面的效用。同時，此藥膏主要由β谷甾醇、黃芩、黃柏、黃連等成分組成，而上述成分則具備消炎、抑菌的效用，特別是對金黃色葡萄球菌和金黃色葡萄球菌有著較為顯著的抑制效用，故此，該藥物在難治性壓瘡治療中藥用價值較為顯著。其三，美寶可確保創(chuàng)面環(huán)境足夠濕潤，再加之富含黃苓甙、β- 谷甾醇等多種營養(yǎng)物質(zhì)，故此可為皮膚組織提供有利生長條件，確保營養(yǎng)充足的同時，還能夠改善皮膚微循環(huán)，繼而達成增進病人機體免疫力，抑制細菌生長的治療目標。其四，藻酸鹽敷料可以有效吸收皮膚壞死組織、細菌、滲液，作為一類無紡布高滲性氯化鈉敷料，不僅可促使水腫愈合程度得到有效降低，還具備了可整塊取出、與傷口輪廓貼合的臨床應(yīng)用優(yōu)勢，意味著，針對小型、表淺性創(chuàng)面，該敷料亦可充分貼合，并將滲液充分吸收[10]。袁偉、黃桂桂等學者[11]研究結(jié)果顯示：23例研究樣本（慢性竇道病人）在接受藻酸鹽濕性治療后其病痛程度得到了顯著改善，同時，該療法還具備換藥次數(shù)少、治療時間短、療效確切的應(yīng)用優(yōu)勢。究其藥用原理，以往換藥引流療法過于傳統(tǒng)，主要以浸潤有生長因子類紗條、抗生素紗條、鹽水紗條引流作為主要的治療手段，同時輔以紅外線、微波局部照射療法來促進干燥。此類療法針對竇道較小的狀況，往往會由于填塞過細的紗布條而在創(chuàng)腔易遺留紗布細屑，如此一來，增加了創(chuàng)面被再次感染的風險，殘留新的異物后，易形成胞漿狀態(tài)，底部愈合慢，上部愈合迅速，繼而產(chǎn)生愈合假象，使得創(chuàng)口遷延不愈、病情反復，增加患者病痛。針對上述不足，藻酸鹽類敷料均可予以有效改善。該敷料主要由α-L- 羅糖醛酸、1，4- 聚 -β-D- 甘露糖酸組成，屬于一類可被生物降解的線性聚合纖維。這意味著，更換敷料將更加簡便，完成生理鹽水沖洗操作后，針對常存在的創(chuàng)面敷料纖維殘留現(xiàn)象，無需采取去除措施，且不會有新的異物殘留，可被軟組織自行吸收，繼而在一定程度上，降低病情復發(fā)頻次，減輕患者病痛。其五，藻酸鹽類敷料可有效軟化、溶解、清除病人難治性壓瘡壞死組織，僅使用生理鹽水即可高效率完成竇道沖洗操作，不僅如此，還能切實避免過氧化氫、聚維酮碘、乙醇等消毒液使用期間易存在的諸多不良反應(yīng)，為肉芽提供有利生長條件[12]。其六，藻酸鹽敷料在吸水性能方面占據(jù)較為顯著的應(yīng)用優(yōu)勢，其立體結(jié)構(gòu)、親水基團等特殊性，均決定了該敷料可將竇道內(nèi)滲液充分吸收。不僅如此，藻酸鹽類敷料在有效引流的同時，還可使?jié)裥原h(huán)境得到有效維持，并在竇道內(nèi)形成凝膠，避免細菌入侵，降低再次感染風險，加速竇道愈合。

故此，借助美寶與藻酸鹽敷料干預治療骶尾部難治性壓瘡，可取得以下治療效果：①將硬化纖維組織、不健康肉芽組織、局部壞死組織徹底清除，繼而促使創(chuàng)口局部血液循環(huán)得到有效改善，為病人康復及創(chuàng)口愈合提供有利條件。②能夠?qū)?chuàng)口滲液中對愈合進程產(chǎn)生阻礙的細胞因子、酶類、炎性介質(zhì)逐步清除，繼而有效降低感染率，避免發(fā)生感染情況。③可以對局部微循環(huán)障礙起到積極地改善作用，繼而進一步優(yōu)化局部組織供氧成效，促進創(chuàng)口愈合。

綜上所述，美寶與藻酸鹽敷料聯(lián)合干預治療骶尾部難治性壓瘡效果顯著，同時節(jié)省了費用，縮短了換藥時間。