梁大偉，裴佳，張蕾蕾，關(guān)潔，陳獻(xiàn)韜

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng))

0 引言

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)多由于血供不足導(dǎo)致骨髓組織和骨細(xì)胞發(fā)生凋亡及修復(fù)，骨組織隨之發(fā)生壞死，使股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成髖關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)受限。當(dāng)ONFH進(jìn)展到塌陷并關(guān)節(jié)炎期，只能接受全髖關(guān)節(jié)置換[1]。鑒于出現(xiàn)ONFH的患者年齡偏小，應(yīng)盡可能保留自身關(guān)節(jié)。近幾十年，不同類型的保髖手術(shù)成功應(yīng)用于治療ONFH[2,3]，但手術(shù)治療存在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)與再次手術(shù)時(shí)難度提升的問(wèn)題。沖擊波相對(duì)于手術(shù)方法具有非侵入性、花費(fèi)低、能量可調(diào)控等優(yōu)勢(shì)[4,5]。其通過(guò)產(chǎn)生空化效應(yīng)、應(yīng)力效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)和代謝激活效應(yīng)，起到高密度組織裂解、組織粘連松解、擴(kuò)張血管和血管再生、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉、組織損傷再修復(fù)和炎癥控制等作用[6,7]。在2001年發(fā)表了第一份關(guān)于沖擊波治療ONFH具有積極作用[8]。隨后的研究報(bào)道中顯示沖擊波在早期ONFH治療中比髓芯減壓、植骨術(shù)具有更好的療效[9]。沖擊波主要分為發(fā)散式、聚焦式，一般認(rèn)為發(fā)散式局限于淺表部位應(yīng)用；聚焦式在特定區(qū)域高強(qiáng)度聚集，可用于深部位[10,11]。此次研究回顧性分析高能體外沖擊波治療(High-energy extracorporeal shock wave therapy，ESWT)非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的早期臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年9月1日至2018年1月31日診斷為非創(chuàng)傷性O(shè)NFH接受ESWT患者81例，參與治療的患者全部獲得書(shū)面知情同意書(shū)。治療均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用沖擊波機(jī)器完成。納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分 期 為 I、II、III期，排除標(biāo)準(zhǔn)為ARCOIV期和創(chuàng)傷性O(shè)NFH?？偣?1例患者(94髖)，Ⅰ期16髖，Ⅱ期58髖，Ⅲ期20髖。男性60例，女性21例，平均年齡(39.7±9.8)歲。激素性36例，酒精性40例，特發(fā)性5例。治療前Harris評(píng)分(Harris hip score，HHS)(75.73±6.13)分，視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue score，VAS)(6.06±2.48)分。

1.2 ESWT

使用電磁聚焦式?jīng)_擊波(多尼爾醫(yī)療技術(shù)設(shè)備有限公司，DornierCompact Delta II)進(jìn)行治療，侵入濃度0-150mm，焦斑徑向6.0-10.7mm?；颊邲](méi)有經(jīng)過(guò)麻醉平躺于治療床上，治療部位皮膚裸露，消毒耦合劑涂抹于球囊與皮膚間以減少?zèng)_擊波能連傳遞的丟失，依靠定位臂X線放射下垂直及斜30°進(jìn)行聚焦定位在ONFH范圍處，選取合適球囊壓力。開(kāi)始治療為一側(cè)髖沖擊3-4個(gè)點(diǎn)，500次/點(diǎn)，總共1500次/側(cè)，能流密度0.48mj/mm2，每側(cè)髖間隔4天，總共3次。最初治療后改為間隔1個(gè)月治療一次。治療后要求患者拄拐杖避免劇烈活動(dòng)2周，后可參加游泳或騎行等運(yùn)動(dòng)，但仍需在拄拐前提下行走。沒(méi)有提供額外藥物治療。

1.3 隨訪與效果評(píng)價(jià)

在初次治療后的3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及往后每年定期隨訪復(fù)查。影像學(xué)評(píng)估和臨床效果評(píng)價(jià)由同一高年資醫(yī)師進(jìn)行。臨床效果評(píng)價(jià)包括VAS評(píng)分，HHS評(píng)分。髖關(guān)節(jié)的X線片、CT或MRI用于評(píng)估股骨頭塌陷情況、囊變?nèi)睋p區(qū)新骨生成、股骨頭骨質(zhì)密度狀況及ONFH面積變化。股骨頭形態(tài)穩(wěn)定，壞死區(qū)域部分或完全修復(fù)認(rèn)為是改善；股骨頭壞死區(qū)域未改變認(rèn)為是穩(wěn)定；股骨頭進(jìn)行性塌陷，壞死區(qū)域擴(kuò)增，關(guān)節(jié)間隙狹窄或關(guān)節(jié)炎認(rèn)為是加重。

2 結(jié)果

隨訪情況81例患者均接受ESWT治療并獲得隨訪，隨訪時(shí)間24個(gè)月。隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者在治療后一周內(nèi)出現(xiàn)髖部疼痛加重，治療部位酸困不適，但隨后可逐步緩解，沒(méi)有神經(jīng)損傷情況。接受ESWT后，可能出現(xiàn)沖擊部位皮膚淤傷，沒(méi)有其他不良反應(yīng)。末次隨訪時(shí)HHS評(píng)分由治療前(75.73±6.13)分提高到(84.31±9.05)分；VAS評(píng)分由治療前(6.06±2.48)分降低到(2.42±1.38)分。末次隨訪時(shí)股骨頭變化情況：改善6例，穩(wěn)定80例，加重4例。治療前ARCOI期：IA期7例，IB期5例，IC期4例；末次隨訪時(shí)ARCOI期：IA期9例，IB期3例，IC期4例。治療前ARCOII期：IIA期20例，IIB期28例，IIC期10例；末次隨訪時(shí)ARCOII期：IIA期22例，IIB期28例，IIC期8例。治療前ARCOIII期：IIIA期3例，IIIB期2例，IIIC期15例；末次隨訪時(shí)ARCOIII期：IIIA期3例，IIIB期2例，IIIC期11例。末次隨訪時(shí)有4例ARCOIII期患者因疼痛和功能活動(dòng)受限持續(xù)存在影響工作和生活而選擇接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3 討論

3.1 不經(jīng)治療干預(yù)的ONFH，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生塌陷甚至是關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)置換的結(jié)局。對(duì)于ONFH早期的保髖治療，目前仍沒(méi)有一個(gè)明確的治療方案，近幾年越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)ESWT對(duì)ONFH的治療具有積極作用，可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[12-15]。

3.2 ESWT是一種非侵入性治療方法，研究發(fā)現(xiàn)ESWT直接抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞，改變傷害感受器對(duì)疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，使神經(jīng)敏感性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，從而緩解疼痛[12]。Ma等[16]通過(guò)對(duì)兔骨壞死模型的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)ESWT可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)及其mRNA表達(dá)，VEGF與骨骼修復(fù)過(guò)程中新生血管的形成密切相關(guān)，可促進(jìn)血管生成，改善局部血運(yùn)。同時(shí)在另外一項(xiàng)兔骨壞死模型研究發(fā)現(xiàn)ESWT可促進(jìn)骨蛋白-2(BMP-2)及其mRNA的表達(dá)，促使骨祖細(xì)胞活躍，分化成為軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，通過(guò)軟骨內(nèi)化骨從而達(dá)到修復(fù)骨缺損[17]。Chen等[18]在ESWT鼠骨損傷中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化因子(TGF-β1)表達(dá)增加，有利于骨髓質(zhì)細(xì)胞聚集及成骨細(xì)胞分化。Wang等[19]對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換切除的股骨頭進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)ESWT有利于骨再生和血管生成相關(guān)生長(zhǎng)因子的表達(dá)。Cheng等[20]報(bào)告中指出ESWT可促進(jìn)干細(xì)胞增殖，利于成骨轉(zhuǎn)化。本研究中發(fā)現(xiàn)部分病例ONFH囊變?nèi)睋p區(qū)通過(guò)ESWT后新骨生成，骨量恢復(fù)，提升已疏松的股骨頭骨密度，增加股骨頭穩(wěn)定性。但從CT或MRI上只觀察到較小或沒(méi)有壞死面積變化，無(wú)法改變ARCO分期，但存在分期中小階段定量的變化。末次隨訪時(shí)股骨頭變化情況：改善6例，穩(wěn)定80例，加重4例，其中ARCOI期改善2例，ARCOII期改善4例，加重4例均為ARCOIII期。說(shuō)明ESWT可阻止或延緩ONFH病情進(jìn)展。本研究81例患者(94髖)末次隨訪時(shí)HHS評(píng)分由治療前(75.73±6.13)分提高到(84.31±9.05)分；VAS評(píng)分由治療前(6.06±2.48)分降低到(2.42±1.38)分，說(shuō)明ESWT對(duì)非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者可緩解髖部疼痛，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，提高生活和生存質(zhì)量。

總之，ESWT是一種無(wú)創(chuàng)治療，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，可明顯改善非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者的疼痛和髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，促進(jìn)ONFH囊變?nèi)睋p區(qū)再成骨，提升股骨頭骨密度，可能阻止壞死的進(jìn)程，是治療早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的有效方法，但對(duì)于壞死處于III期及以上的治療有限。需要增加隨訪時(shí)間和病例數(shù)量，進(jìn)一步與其他保髖治療方法比較明確ESWT的優(yōu)勢(shì)。