張柳花，楊紅霞，莊瑾，錢(qián)鶯

（上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護(hù)理部，上海 201102）

0 引言

在我國(guó)老年人慢性病中，糖尿病是高發(fā)病之一。具有些數(shù)據(jù)對(duì)糖尿病患者的統(tǒng)計(jì)看來(lái)，我國(guó)是患糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家[1]。在患者住院時(shí)離不開(kāi)嚴(yán)密的醫(yī)護(hù)管理往往使血糖控制較為穩(wěn)定，而出院后則因缺乏有效的延續(xù)護(hù)理而較容易引起糖代謝紊亂，甚至出現(xiàn)糖尿病腎病及糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文將回顧社區(qū)延續(xù)護(hù)理管理在老年糖尿病人中的作用，為進(jìn)一步的研究提供一些參考。

1 老年糖尿病當(dāng)前護(hù)理現(xiàn)狀

糖尿病死殘率都很高，是老年人中的一個(gè)常見(jiàn)病[2]。在目前的醫(yī)療發(fā)展水平上，仍然沒(méi)有治愈的辦法，使患者生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重者威脅到了生命。大多數(shù)人都會(huì)認(rèn)定為只有在醫(yī)院才能對(duì)糖尿病進(jìn)行治療，其實(shí)并非如此，如果出院后不進(jìn)行適當(dāng)護(hù)理，往往會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題。而"連續(xù)性護(hù)理"這一概念的提出，可以彌補(bǔ)出院后的護(hù)理缺陷，選擇社區(qū)護(hù)理能夠及時(shí)為糖尿病患者在漫長(zhǎng)病程中解決各種問(wèn)題。

2 延續(xù)性社區(qū)護(hù)理定義

延續(xù)性社區(qū)護(hù)理是把患者護(hù)理地點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)換為機(jī)動(dòng)地點(diǎn)的概念，從而實(shí)現(xiàn)在不同的衛(wèi)生保健環(huán)境中的持續(xù)照護(hù)[3]。糖尿病專(zhuān)科護(hù)士是糖尿病延續(xù)性護(hù)理中的主力軍，在糖尿病護(hù)理、教育、管理中發(fā)揮著重要的作用。

3 糖尿病社區(qū)延續(xù)性護(hù)理的主要措施

3.1 健康教育。對(duì)于糖尿病的有效護(hù)理離不開(kāi)糖尿病教育的付出。“看圖對(duì)話(huà)”互動(dòng)式教育模式、“跨理論模型”教育模式、個(gè)案管理教育模式、授權(quán)賦能教育模式、結(jié)構(gòu)化教育模式、情境式教育模式[4]是現(xiàn)行的糖尿病教育模式。

3.2 藥物監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)。糖尿病屬慢性病，需長(zhǎng)期、規(guī)律服用降糖藥物或胰島素注射控制血糖，并定期監(jiān)測(cè)血糖及全身代謝情況，調(diào)整治療方案；然而老年患者因高齡、老年性癡呆、記憶力減退及自主生活能力差、自我控制能力低等因素，往往不能遵醫(yī)囑執(zhí)行治療及血糖管理措施，造成一系列不良后果，所以需要持續(xù)的、多方面聯(lián)合的藥物及監(jiān)控管理措施。例如，一方面一對(duì)一向患說(shuō)明遵醫(yī)囑用藥的重要性，叮囑患者不能擅自停藥及加減藥量。另一方面，叮囑患者的家屬將藥物放在容易看到的地方，并設(shè)置定時(shí)鬧鐘、制作卡片以提醒患者按時(shí)服藥。

3.3 心理疏導(dǎo)[5]。目前我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年上升，且由于糖尿病管理缺陷引起的嚴(yán)重并發(fā)癥較為常見(jiàn)，所以導(dǎo)致多數(shù)糖尿病患者具有較大的社會(huì)和心理壓力。目前最新研究提倡心理干預(yù)要根據(jù)每個(gè)患者不同情況給與不同的護(hù)理，不能生搬硬套一個(gè)模式，可以運(yùn)用心理教育輔導(dǎo)、個(gè)別心理咨詢(xún)與家庭治療、行為矯正和運(yùn)動(dòng)療法等方式給與心理疏導(dǎo)。

4 延續(xù)性社區(qū)糖尿病護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

目前我國(guó)各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中已經(jīng)廣泛將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用到糖尿病的社區(qū)治療與護(hù)理中，且有多項(xiàng)研究報(bào)道其效果。胡晨鐘等的一項(xiàng)研究[6]通過(guò)實(shí)施社區(qū)規(guī)范化治療及護(hù)理管理，主要包括：指導(dǎo)患者健康飲食，降低糖攝入量，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用降糖藥物，切勿擅自減量或者停藥，明顯改善了患者血糖水平及糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)知曉率。高秀芹[7]等一項(xiàng)研究也顯示：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式有助于改善糖尿病患者健康狀況，值得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中推廣。褚麗萍[8]一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了糖尿病專(zhuān)科護(hù)士開(kāi)設(shè)糖尿病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的效果，研究中由經(jīng)培訓(xùn)的糖尿病管理護(hù)士牽頭，設(shè)立糖尿病護(hù)理門(mén)診，為門(mén)診糖尿病患者提供形式多樣的個(gè)體化延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示以一專(zhuān)多能糖尿病管理護(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)護(hù)理門(mén)診能有效改善對(duì)血糖的控制。

5 延續(xù)性社區(qū)護(hù)理在糖尿病管理中開(kāi)展的必要性

糖尿病是當(dāng)前醫(yī)療條件下無(wú)法徹底根治的慢性病之一。但通過(guò)延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施，不僅在血糖水平上得到了控制，還能使患者改善情緒，提高生活質(zhì)量[9-10]。

我國(guó)糖尿病防治工作已開(kāi)展多年。但統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)民眾對(duì)糖尿病的知曉率、治療率和控制率仍很低。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)于居民生活息息相關(guān)，位居居民生活第一線(xiàn)，在糖尿病防控上如果能夠做到社區(qū)防治，遠(yuǎn)比專(zhuān)科醫(yī)院的臨床治療要及時(shí)和貼心，幫助患者建立正確的飲食行為、改善生化指標(biāo)。

6 結(jié)論

隨著社會(huì)人口逐漸進(jìn)入老齡化，越來(lái)越多的人重視對(duì)出院病人的護(hù)理服務(wù)的推廣。目前延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)糖尿病患者的應(yīng)用仍然是探索階段，結(jié)合海外延續(xù)護(hù)理模式，提出了適合我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療計(jì)劃的延續(xù)性護(hù)理模式的研究思路和新方法，使患者更好的恢復(fù)健康[11-14]。