央金卓瑪，吉太加

（1. 中國藏學研究中心北京藏醫(yī)院，北京 100029；2. 北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100026）

1 定義

骨性關節(jié)?。?3720EBB80，屬藏醫(yī)“日鄭”范疇）[1]又稱骨性關節(jié)炎。此病多見于老年人，65 歲以上，女性高于男性10 倍。本病的發(fā)病機制并非與一種因素有關，年齡、關節(jié)軟骨基質的原發(fā)改變、軟骨代謝異常、軟骨代謝調損改變、創(chuàng)傷、關節(jié)炎性病變、肥胖等多種因素均可。易誘發(fā)關節(jié)軟骨的變性、膠原、蛋白多糖、軟骨細胞、軟骨下骨和滑膜炎等骨關節(jié)構成成分退行性改變的及邊緣反應性增生可能是本病最初發(fā)生的病理變化。

2 病因及發(fā)病機理

藏醫(yī)認為日鄭病的病因雖然目前尚未形成一個完全的標準，但一致認為與患者的年齡、飲食、肥胖及從事的職業(yè)關系密切。一部分日鄭病與之前的慢性病和代謝異常如痛風和糖尿病等基礎病引發(fā)關節(jié)的退變和功能受限，造成骨性關節(jié)病的在臨床上占一大部分。另外對先天的骨骼發(fā)育遲緩或外傷及關節(jié)置換手術等也促成此病的一個重要因素。近幾年也有大量的文獻資料顯示，內分泌失調和激素水平的異常，改變了部分骨質的結構異常增生，導致了一部分患者的骨關節(jié)發(fā)生退變。藏醫(yī)把日鄭病在臨床的表現形式上分為兩型，即隆赤型和培根型[2]。

3 臨床表現

骨性關節(jié)病在不同的部位和不同的病變會出現不同的癥狀，以頸椎增生為例，主要表現在頸部有不適感和活動時有聲響，疼痛向肩和上肢放射、手指有麻觸電樣感覺。頸椎增生嚴重者還會引起頸椎性高血壓等。腰椎增生以腰二、三最常見，出現腰部軟組織脹痛、發(fā)緊與疲勞感，有時彎腰困難。神經根受壓出現局部酸痛、發(fā)緊、麻木，引起坐骨神經痛，整個下肢都發(fā)麻發(fā)脹。雙膝引發(fā)骨關節(jié)炎，起初膝關節(jié)持續(xù)性隱痛不嚴重，長時間走路運動或久坐起立時膝關節(jié)僵硬,稍活動15 分鐘左右后慢慢好轉，上下樓梯艱難,伴有風濕者關節(jié)畸形，紅腫伸屈活動有咔嚓聲，部分病人關節(jié)處明顯腫脹和積液。氣候變化對個別關節(jié)有明顯影響，主要考慮炎癥發(fā)生的因素有關，氣候雖然引發(fā)多個關節(jié)的不適，但不同于類風濕關節(jié)炎引發(fā)全身對稱性多關節(jié)炎。

4 診斷標準

①臨床表現及病史。②參考美國風濕病學會在1986 年提出的膝骨性關節(jié)炎診斷標準。③關節(jié)腔穿刺液檢查。④X線拍片檢查基本能明確診斷。⑤現代CT、MRI 檢查可早期發(fā)現關節(jié)軟骨及軟骨下骨質的異常改變。⑥藏醫(yī)尿脈診的辯證分型檢查。

5 藏醫(yī)辨證分型

5.1 隆赤型。關節(jié)疼痛較為劇烈，局部輕微發(fā)熱發(fā)緊，部分有紅腫現象，喜寒冷敷，彎腰曲背，關節(jié)活動疼痛加重或活動受限，病程較短為特征。舌苔厚膩燥裂，脈象緊而洪數，尿診小便赤黃量少，泡大消失快，有少量垢亞。

5.2 培根型。一般病程較長，有慢長的治療史，主訴關節(jié)沉重、酸脹、乏力、偶爾麻木局部皮膚冰涼，喜熱按壓，遇熱舒服，活動后感覺輕松，反復發(fā)作為特征。舌苔白而濕潤，脈象濡緩而沉左右遲脈更甚，尿象小便清長量多稍發(fā)白，無漂浮物，無垢亞，泡沫小而多消失較緩。

6 鑒別診斷

6.1 類風濕性關節(jié)炎。女性多見，表現以四肢小關節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀伴關節(jié)變形，常伴有感冒、發(fā)熱、口腔潰瘍、咽炎、免疫力低下等全身癥狀，化驗檢查血沉增快、類風濕因子增高、C 反應蛋白升高；X 線檢查關節(jié)結構偏斜畸形。骨性關節(jié)炎與類風濕關節(jié)炎存在誤診是由于Heberden 結節(jié)（手遠端指間關節(jié)背側骨性突出物）和Bouchard 結節(jié)（手近端指間關節(jié)背側骨性突出物）的原因。

6.2 骨關節(jié)結核。不受年齡和性別限制，骨關節(jié)結核患者有長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，雖出現關節(jié)腫脹但脊柱關節(jié)腫脹不明顯。曾經也有過接觸結核患者的病史，痰培養(yǎng)結核菌陽性，X 線或CT 檢查中顯示有骨頭破壞。

7 治療方案

7.1 治療原則。骨性關節(jié)炎治療目的包括：減輕疼痛，保持或改善關節(jié)功能，阻止或延緩疾病進展，矯正畸形。治療方案應依據每個患者的病情而定。①內治：隆赤型者清熱鎮(zhèn)痛，舒筋活血，培根型者除濕通絡，祛風散寒；②外治：診斷明確后，按分型分別采用貼敷、藥浴、火灸等方法給予局部治療；③減肥和改變生活方式減輕對關節(jié)的負重，適當的體育鍛煉和運動能加強骨骼和肌肉的功能，有利于關節(jié)的保護。

7.2 辨證論治

7.2.1 隆赤型：治法：清熱鎮(zhèn)痛，舒筋活血。方藥：七聯療法：①二十五味珊瑚丸1-2 g 早上空腹，每日一次；②月光寶鵬丸 0.5-1.5 g 早飯后口服，每日一次；③七珍湯2-3 g 中午飯后煎服100 mL 每日一次；④如意珍寶丸1-2g中午飯后口服 每日一次；⑤五味麝香丸0.06-0.12 g 中午飯后口服 每日一次；⑥獨一味顆粒2-4 g 下午口服，每日一次；⑦三十五味沉香丸 0.9-1.5 g 晚飯后口服，每日一次。疼痛較重者加風濕止痛丸2-3 g；痛而發(fā)熱者增加七珍湯2-3 g；濕邪偏重加二十五味驢血丸2-3 g；隆衰而疲乏面色不華者改三十五味沉香為十五味沉香丸1-2 g。

7.2.2 培根型：治法：除濕通絡，祛風散寒[3]。方藥：六聯療法：①如意珍寶丸1-2 g 早上空腹口服 每日一次；②石榴健胃散1.2-2.4 g 早飯后口服，每日一次；③二十五味大湯丸2-3 g 中午飯后煎服100 mL 每日一次；④十八味歐曲丸1-1.5 g 中午飯后口服，每日一次；⑤十味乳香丸1-2 g 下午口服，每日一次；⑥石榴日輪丸1-3 g 晚飯后口服，每日一次。關節(jié)疼痛重者加十八味黨參丸1-2 g；關節(jié)重著冷痛，陰雨天加重減十八味毆曲丸為加二十五味兒茶丸0.9-1.2 g；關節(jié)伸縮不利者加十八味杜鵑丸1.8-2.4 g。

7.2.3 藏醫(yī)外治療法：①藏藥貼敷治療：選用白脈軟膏和青鵬軟膏按疾病分型進行調配后涂于患處，隆赤型日鄭直接冷敷后用保鮮膜或布料包裹后放置2 個小時后洗凈。培根型日鄭加熱30 分鐘后再用上述方式處理，均為一日一次。第二天注意觀察局部皮膚有無過敏現象，若有停用并改其它方法，無過敏連續(xù)治療7 次到10 次為一個療程，間斷治療2-3 個療程。②藏藥熏洗治療：培根型日鄭病根據患病部位釆用局部或全身的熏洗治療。選用傳統(tǒng)藏藥五味甘露處方，對培根型日鄭病進行辯證施治。療程為3 個，一個療程為5-7 天。熏洗期間觀察患者的生命體征，有反應及時對癥處理。③火灸治療：患病部位和患者的耐受程度選用直接灸或隔物灸對部位實施火灸。一次選用7-8 個穴位，先溫后熱，逐步加大頻率和數量，達到前灸后熱的感覺和反應。燙傷灸需要簽知情同意書。

7.2.4 注意事項：日鄭病隆赤型屬于急性發(fā)作范圍，盡量避免運動，減少對關節(jié)的損傷。培根型屬于慢性期范圍，可以適當加強鍛煉和運動。避免飲食不當或過度勞累引起的病情反復發(fā)作。無論隆赤型和培根型期，均要減少戶外活動如登山和上下樓梯的頻率，減輕體重，盡量要緩解關節(jié)的負重。

骨性關節(jié)炎（日鄭病）發(fā)作期間一般都傾向于采取熱敷的方法來消腫，一般的腫脹用熱敷是可以促進血液循環(huán)加快消腫。但這種療法其實只講對了一半，骨性關節(jié)炎的腫脹并不是一般的腫脹，既有炎性的腫脹，也有寒凝氣滯的腫痛，也就是藏醫(yī)認為的既有隆赤的急性發(fā)作，也有培根的慢性纏綿。雖然本質是毛細血管的擴張，而熱敷和薰洗會使得毛細血管進一步的擴張，進一步加重炎癥反應。因此，對于這種炎癥（隆赤型）反應引起的腫脹，應該用冷敷和清熱鎮(zhèn)痛，舒筋活血的隆赤型口服藥物來收縮毛細血管，減輕這種局部的炎性充血的方法。效果比單純性的不分型治療效果更明顯和治愈率更高一些。傳統(tǒng)藏醫(yī)在經典的文獻資料中對骨性關節(jié)炎這種病的分型和精準的治療方法，讓我們在現代醫(yī)學非常發(fā)達的時代背景下，還能發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學的作用而深感欣慰。