黃愛萍 顧東勝 馮愛鳳 王小姣 陳禹武 褚彥君

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）即耳石癥，是目前臨床上最常見的周圍性眩暈疾病之一，占眩暈疾病的17%～22%；耳石復(fù)位治療是目前最常用的治療方法[1]，且見效迅速，臨床治療有效率達(dá)90%以上。但仍然有部分患者耳石復(fù)位治療后會存在殘余癥狀，患者癥狀不同于典型的BPPV癥狀，體位試驗(yàn)陰性，表現(xiàn)為頭昏沉感，搖擺感，漂浮感，短暫的走路不穩(wěn)等不適癥狀以及害怕再次產(chǎn)生眩暈的不安全感等情緒[2-3]。前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）是一種強(qiáng)聲誘發(fā)的短潛伏期反應(yīng)，可分為在胸鎖乳突肌記錄到的頸性前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）和在眼外肌記錄到的眼性前庭誘發(fā)肌源性電位（ocularvestibularevokedmyogenicpotential，oVEMP），cVEMP、oVEMP主要分別用于評估球囊、橢圓囊功能。由于解剖位置的特點(diǎn)，橢圓囊是耳石脫落的最常見的發(fā)病部位。本研究旨在分析BPPV患者耳石復(fù)位治療后出現(xiàn)殘余癥狀的影響因素，并分析患者oVEMP的各項(xiàng)指標(biāo)，探討其對患者出現(xiàn)殘余癥狀的預(yù)測價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1至12月中國人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院收治的BPPV患者274例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《眩暈診治專家共識》[4]中BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病史：頭位變化出現(xiàn)短暫眩暈病史；（3）行 Dix-Hallpike和Roll-Test位置誘發(fā)試驗(yàn)時有短暫眩暈，并記錄下典型眼震的特點(diǎn)：潛伏期、旋轉(zhuǎn)性、短暫性、轉(zhuǎn)換性、疲勞性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀或輔助檢查提示其他周圍性眩暈或中樞性眩暈疾病；（2）多半規(guī)管受累的混合BPPV；（3）發(fā)病前有明確的外傷、手術(shù)史或既往有耳科相關(guān)疾??；（4）因其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或認(rèn)知功能障礙而不能配合檢查及隨訪者。其中男125例，女149例；年齡23～87（54.05±11.45）歲；病變位于后半規(guī)管 216 例，水平半規(guī)管55例，上半規(guī)管3例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，征得患者知情同意。

1.2 方法 后半規(guī)管BPPV患者采用Epley耳石復(fù)位法或Semont解脫復(fù)位法，水平半規(guī)管BPPV患者采用Barbecue翻滾法或Gufoni復(fù)位法，上半規(guī)管BPPV患者采用Yacovino手法復(fù)位。復(fù)位成功標(biāo)志為：患者體位變化時不再出現(xiàn)短暫、反復(fù)、易疲勞的眩暈癥狀，且在視頻眼震描記法（videonystagmography，VNG）記錄下行Dix-Hallpike和Roll-Test位置誘發(fā)試驗(yàn)未見眼震?；颊邚?fù)位成功后第3天復(fù)診，根據(jù)有無殘余頭暈癥狀，分為殘余癥狀組107例（39.1%）和無殘余癥狀組167例（60.9%），此后電話或門診隨訪，每周1次，隨訪1個月，了解患者癥狀變化情況。

1.3 量表評估

1.3.1 眩暈殘障量表（dizziness handicap inventory，DHI）[5]評估患者在耳石復(fù)位治療前及治療1周后進(jìn)行DHI評估。DHI由25個問題組成，可以計(jì)算4個指標(biāo)，包括DHI-P（軀體）評分、DHI-E（情緒）評分、DHI-F（功能）評分，總分0～100分，能夠定量地整體評估患者主觀眩暈癥狀的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 睡眠情況評估 使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[6]評估。PSQI量表?xiàng)l目總18個，分7項(xiàng)：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、安眠藥物及日間功能障礙，每項(xiàng)的得分0～3分，總分0～21分。＞7分為睡眠障礙，得分越高表示睡眠狀況越差。

1.4 oVEMP檢測 患者在耳石復(fù)位治療前及治療1周后檢測oVEMP。采用國際聽力Eplise全功能聽覺誘發(fā)電位儀，插入式耳機(jī)施加聲音刺激，刺激聲為500 Hz短純音，刺激強(qiáng)度95 dB nHL，刺激聲帶通濾波范圍是10～1 000 Hz，上升/下降時間為 1 ms，峰時持續(xù)時間為2 ms，刺激頻率5次/s，累計(jì)疊加100次。患者坐位，清潔局部皮膚安放電極，極間電阻＜5 000 Ω。oVEMP檢測操作方法：在患者雙眼眶下緣中點(diǎn)約1 cm處安放記錄電極，其下1.5～2.0 cm處放置參考電極，前額正中接地，測試時囑受試者頭不動，聽到聲刺激信號后雙眼向上凝視頭部上方正中位置，使視線保持在向上約30°的緊張狀態(tài)；其間，盡量不眨眼或活動，維持穩(wěn)定的眼下斜肌張力。電位儀顯示典型波形為刺激后10 ms左右出現(xiàn)一向上的負(fù)波（標(biāo)記為N1波），N1波后連續(xù)出現(xiàn)一個向下的正波（標(biāo)記為P1波）。出現(xiàn)典型波形，特定刺激強(qiáng)度3次測試重復(fù)性良好為反應(yīng)存在；典型波形不能辨認(rèn)、同一聲音強(qiáng)度3次測試波形無重復(fù)性為反應(yīng)消失。記錄患者強(qiáng)聲刺激下的N1波潛伏期、P1波潛伏期、N1-P1波振幅。潛伏期為測試開始至N1、P1波頂點(diǎn)之間的持續(xù)時間。振幅為N1波頂點(diǎn)至P1波頂點(diǎn)之間的垂直距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。危險因素分析采用多因素logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者性別、年齡、受累半規(guī)管、側(cè)別、是否有睡眠障礙等臨床特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），病程、復(fù)位次數(shù)、發(fā)病月份及是否合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕夯蛱悄虿。┑扰R床特征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 患者殘余癥狀的獨(dú)立危險因素分析 將患者病程、復(fù)位次數(shù)、發(fā)病月份及是否合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕夯蛱悄虿。┑纫蛩丶{入多因素分析，結(jié)果顯示BPPV病程及發(fā)病月份為患者殘余癥狀的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者耳石復(fù)位治療前后DHI評分比較 耳石復(fù)位治療前、治療1周、治療半月時，兩組患者DHI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；復(fù)位治療1個月后，殘余癥狀組DHI評分低于無殘余癥狀組（P＜0.05）。即隨著時間推移，患者殘余癥狀逐漸減輕，見表3。

表2 患者殘余癥狀的獨(dú)立危險因素分析

表3 兩組患者耳石復(fù)位治療前后DHI評分比較（分）

2.4 兩組患者耳石復(fù)位治療前后oVEMP各項(xiàng)參數(shù)比較 兩組患者復(fù)位前后雙側(cè)N1、P1潛伏期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），復(fù)位治療前，兩組患者oVEMP患側(cè)和健側(cè)的N-P振幅比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；復(fù)位治療1周后，無殘余癥狀組患者oVEMP患側(cè)和健側(cè)的N-P振幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而殘余癥狀組患者oVEMP患側(cè)和健側(cè)的N-P振幅比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

BPPV是眩暈門診最常見的眩暈類型，較易診斷和治療，目前認(rèn)為首選的治療方案是耳石復(fù)位治療，通過不同的手法使散落的耳石顆粒重新回到原位，改善患者的眩暈癥狀，但是部分患者在眩暈消失之后仍有平衡不穩(wěn)及頭重腳輕，表現(xiàn)為非位置相關(guān)、非旋轉(zhuǎn)性、持續(xù)性昏沉感及不穩(wěn)感，這些殘留的癥狀可以使患者姿勢控制能力下降，殘余頭暈的發(fā)生率為36.6%～61%，持續(xù)時間可從數(shù)天到數(shù)周[7]。本研究顯示殘余癥狀的發(fā)生率為39.1%（107/274），而且殘余癥狀發(fā)生與患者的性別、年齡、左右側(cè)別、受累半規(guī)管及是否有睡眠障礙等均無關(guān)，與病程、復(fù)位次數(shù)、發(fā)病月份、是否合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕夯蛱悄虿。┯嘘P(guān)，說明手法復(fù)位前眩暈的持續(xù)時間是殘余頭暈發(fā)生的重要因素，提示病程越長，越容易出現(xiàn)殘余癥狀，考慮患者病史越長，心理壓力也會逐漸增大，從而加重了患者頭暈的主觀癥狀。本研究結(jié)果顯示，復(fù)位次數(shù)＞2次的患者更容易殘留癥狀，這可能跟反復(fù)的復(fù)位對橢圓囊斑功能會產(chǎn)生一定的損傷有關(guān)。有文獻(xiàn)報道，耳石脫落對前庭器官功能有一定的損傷，耳石復(fù)位是再一次的損傷，耳石重新回到橢圓囊斑，對它的感覺上皮會產(chǎn)生一定的刺激，要重新適應(yīng)調(diào)整，那么復(fù)位次數(shù)越多，殘余癥狀發(fā)生的風(fēng)險相應(yīng)也越大[8-9]。本研究兩組患者年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者的年齡并不影響B(tài)PPV的療效，但是隨著年齡的增長，身體器官退化，耳石器官也不例外，對內(nèi)耳的微循環(huán)及血供會產(chǎn)生一定的影響，包括高血壓和糖尿病。本研究中12～2月份患BPPV的患者出現(xiàn)殘余癥狀較其他月份多，說明BPPV在較寒冷的季節(jié)更易發(fā)，這可能是寒冷刺激導(dǎo)致血管收縮，致血壓上升。所以臨床工作中應(yīng)提醒患者寒冷季節(jié)注意保暖，減少外出，特別對有合并內(nèi)科疾病的年長患者多關(guān)注，他們往往存在病程長，易復(fù)發(fā)，需要多次復(fù)位，復(fù)位后容易殘留頭暈癥狀等特點(diǎn)。

表4 兩組患者耳石復(fù)位治療前后oVEMP各項(xiàng)參數(shù)比較

然而殘余頭暈癥狀的發(fā)生機(jī)制尚不明確，國內(nèi)外的學(xué)者們也對該現(xiàn)象進(jìn)行了一定的研究[2-3，10-11]。耳石碎片的大小、空間位置的改變、其他前庭結(jié)構(gòu)的病變、中樞代償時間的延遲、神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的變性、情緒因素的影響等等，但是無論哪種機(jī)制，都不能客觀地量化患者的殘余頭暈癥狀。眾所周知，耳石癥患者在體位改變時會出現(xiàn)明顯的平衡功能障礙，常伴有惡心、嘔吐、心率加快、出汗等自主神經(jīng)功能癥狀，往往癥狀較重，很多患者會出現(xiàn)害怕體位改變，不敢活動頭部等現(xiàn)象，久而久之出現(xiàn)頸肩僵硬及焦慮抑郁等不良情緒，從而進(jìn)入了殘余頭暈的惡性循環(huán)[12]。本研究結(jié)果顯示，睡眠障礙不是誘發(fā)殘余頭暈癥狀的危險因素，但耳石復(fù)位治療前，兩組患者DHI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明BPPV治療后殘余癥狀的患者存在焦慮、抑郁情緒。耳石復(fù)位治療1周、治療半個月時，兩組患者DHI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)位治療1個月后，殘余癥狀組DHI評分低于無殘余癥狀組。這說明隨著時間的推移，復(fù)位治療后殘余頭暈癥狀明顯得到改善，并且這個時間大于半個月。有關(guān)殘余癥狀的自然病程文獻(xiàn)研究顯示，大部分患者殘余癥狀20 d消失[10]，這比耳石器官病變的代償時間要長。因此，筆者推測，對于BPPV患者成功手法復(fù)位后的殘余癥狀，可能還與心理等其他因素有關(guān)。多項(xiàng)耳石復(fù)位后患者殘留癥狀的相關(guān)因素研究均提到殘余癥狀與發(fā)病時焦慮、抑郁情緒等心理因素相關(guān)[13-16]。

耳石復(fù)位就是使大量脫落的耳石復(fù)位，重新回附到橢圓囊斑。VEMP是一項(xiàng)安全、無創(chuàng)的檢測橢圓囊功能的客觀檢測方法[17-18]。本研究結(jié)果顯示兩組患者在復(fù)位治療前N1、P1各波潛伏期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明囊斑的變性可能與患者的全身狀況有關(guān)，BPPV黃斑部的病變可能發(fā)生在患者的雙耳中。兩組患者復(fù)位治療前oVEMP患側(cè)和健側(cè)的N-P振幅比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與以往研究結(jié)果相符[19-20]。BPPV患者患側(cè)oVEMP的N-P振幅比健側(cè)明顯低，說明BPPV患者可能存在橢圓囊功能障礙。無殘余癥狀組復(fù)位治療后oVEMP患側(cè)和健側(cè)的N-P振幅比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而殘余癥狀組復(fù)位后oVEMP患側(cè)和健側(cè)的N-P振幅比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，殘余癥狀組在耳石復(fù)位治療1周后，oVEMP患側(cè)振幅比復(fù)位治療前明顯增高。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)位的耳石顆粒在形態(tài)學(xué)上與變性的耳石顆粒一致[21]，可能是BPPV治療后，耳石重新回到橢圓囊，耳石位置有變動產(chǎn)生的，如果更多的耳石重新附著于耳石斑，VEMP振幅將增高。也有學(xué)者分析，隨著耳石重新回附到橢圓囊，壓迫橢圓囊從而通過機(jī)械振動和聲音增大刺激使oVEMP的振幅增高，導(dǎo)致患側(cè)橢圓囊功能障礙[22]。因健側(cè)橢圓囊功能無明顯改變，健側(cè)和患側(cè)的前庭功能不平衡，導(dǎo)致患者平衡功能的下降，造成復(fù)位后的殘余癥狀。但隨著中樞再調(diào)定和橢圓囊功能的恢復(fù)，患者的殘余癥狀會逐漸消失。

本研究觀察時間較短，患者僅隨訪到復(fù)位成功1個月后，未進(jìn)行長期隨訪測試，長期的殘余癥狀情況變化未評估。本研究使用了oVEMP來評估橢圓囊功能狀態(tài)，雖然橢圓囊是耳石脫落的最常見的發(fā)病部位，但是不能完全代表患者的前庭功能狀態(tài)；可考慮使用其他檢測手段來全面分析患者前庭末梢器官的功能。

綜上所述，耳石復(fù)位治療后部分BPPV患者會有殘余癥狀，可能與病程、發(fā)病月份、復(fù)位次數(shù)、是否合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┑纫蛩赜嘘P(guān)，在臨床工作中應(yīng)重視并對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。且本研究發(fā)現(xiàn)，患者oVEMP的耳間振幅增高與殘余頭暈有關(guān)。臨床或可把oVEMP檢測作為殘余頭暈癥狀的預(yù)測方法。