麥合普拜·拜合提亞爾，王慶海

(湖北省宜昌市三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 宜昌)

0 引言

新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎疫情發(fā)生以來，病例持續(xù)上升，截至3月28日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例2691例(其中重癥病例742例)，累計(jì)治愈出院病例75448例，累計(jì)死亡病例3300例，累計(jì)報(bào)告確診病例81439例，現(xiàn)有疑似病例174例。累計(jì)追蹤到密切接觸者701884人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者18581人。

目前針對(duì)該病毒引起的肺炎臨床仍未研制出疫苗及特效藥物[1]，臨床救治方面面臨較大困難，全面分析救治面臨的復(fù)雜現(xiàn)狀，加強(qiáng)對(duì)早期重癥患者識(shí)別，關(guān)口前移是降低危重癥患者發(fā)生率的關(guān)鍵所在。

1 潛在重癥患者早期不易識(shí)別的原因分析

1.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情綜合評(píng)估

能力不足在早期疫情防控階段，患者集中在武漢及周邊地區(qū)發(fā)病為主，患者人數(shù)急劇上升導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員明顯不足，尤其缺乏重癥及呼吸專業(yè)的?？漆t(yī)生，[2]很多發(fā)熱門診及重癥救治病區(qū)是由多個(gè)學(xué)科醫(yī)生臨時(shí)組建而來，這些醫(yī)務(wù)人員相對(duì)缺乏重癥及呼吸專業(yè)的專業(yè)知識(shí)。

1.2 患者自身原因

不少患者在入院后病情出現(xiàn)斷崖式惡化，突然出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴[3]，這些患者在飲食、睡眠、情緒等方面無明顯異常，主觀感受良好，這在一定程度上誤導(dǎo)了醫(yī)務(wù)人員的判斷。

1.3 病情觀察缺乏經(jīng)驗(yàn)

由于新冠肺炎本身傳染性強(qiáng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)級(jí)別有很高要求，給醫(yī)務(wù)人員觀察病情變化帶來了許多不便，如聽心跳、呼吸音，測(cè)血壓等。同時(shí)部分醫(yī)務(wù)人員缺乏從患者的衰弱程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力、精神狀態(tài)等方面量化評(píng)估全面評(píng)估病情的理念，[4]重視本專業(yè)相關(guān)臨床表現(xiàn)而忽略了患者全身整體狀況的評(píng)估。

1.4 監(jiān)測(cè)參數(shù)不全面

患者短時(shí)間內(nèi)集中爆發(fā)，很多臨時(shí)征用的醫(yī)療救治場(chǎng)所監(jiān)測(cè)設(shè)備不足，如心電、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)等，這給醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情進(jìn)行預(yù)判帶來了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。其次，床邊檢查設(shè)備缺乏，[5]CT等特殊檢查時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者困難，給患者的病情監(jiān)測(cè)帶來了困難。

2 潛在重癥患者早期危險(xiǎn)因素識(shí)別探討

2.1 綜合評(píng)估患者基礎(chǔ)狀況

2.1.1 患者年齡

新冠肺炎患者以男性多見(41.9%～75.0%)，平均年齡47.0～55.5歲，[6]新冠肺炎確診病例粗病死率為2.3%，且高齡老人更容易患病及病死，60～69歲粗病死率為3.6%，70～79歲為8.0%，≥80歲達(dá)14.8%。在死亡病例中，大多數(shù)為≥60歲，年齡越大的患者一般住院時(shí)間越長(zhǎng)，以北京某醫(yī)院為例平均年齡在70歲以上的患者住院時(shí)間在后期已經(jīng)達(dá)到25天以上。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病

51%～55%新冠患者有基礎(chǔ)疾病，對(duì)于患有糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性阻塞性肺炎、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病與患者病情的進(jìn)展密切相關(guān)。伴有多種基礎(chǔ)疾病的患者往往在患病后病情表現(xiàn)得更為嚴(yán)重且變化迅速，醫(yī)務(wù)人員一定要及時(shí)的觀察這類患者病情的狀況。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況

新型冠狀病毒肺炎病人中，由于疫情導(dǎo)致的焦慮、恐懼心理影響食欲等因素有關(guān)。在某調(diào)查的148例病人中，只有44.59%的病人保證了每天基本的蛋白質(zhì)攝入量(每天至少1份奶制品、每天攝入豆類或蛋類2次或以上、每天攝入肉、魚、禽類)，40.52%的病人保證了每天至少攝入1500mL液體量(水、果汁、咖啡、茶、牛奶等)。對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估并為其制定科學(xué)合理的飲食計(jì)劃以此來增強(qiáng)其免疫力，預(yù)防病情進(jìn)一步惡化。

2.2 重視患者非典型臨床表現(xiàn)

2.2.1 體征

在患者體征方面，心率≥120次/min或≤50次/min；動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg；體溫＞40℃或＜35℃。當(dāng)患者出現(xiàn)以上情況時(shí)極有可能是病情加重的訊號(hào)。重癥患者一般也會(huì)表現(xiàn)為舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，危重癥患者一般表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

2.2.2 癥狀

新型冠狀病毒肺炎的癥狀以上呼吸道感染的癥狀為主，發(fā)熱、乏力、干咳等均是該病的主要臨床表現(xiàn)，其中以發(fā)熱最為常見(82.0%-98.6%)，其次為咳嗽(59.4%-82.0%)、氣促(31.0%)、肌肉酸痛或乏力(11.0%-69.6%)，咳痰少見(28.0%)，小部分患者有頭痛(8.0%)、意識(shí)障礙(9.0%)，咯血、咽痛見于5.0%患者，2.0%～3.0%患者合并腹瀉，1.0%患者有惡心嘔吐[7]。還有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流涕等臨床癥狀，重癥患者于1周后會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，隨著病情的迅速發(fā)展可能會(huì)發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙等。

2.3 加大實(shí)驗(yàn)室檢查力度

63%的新冠肺炎患者可見白細(xì)胞總數(shù)減少，35.0%-82.1%的患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少，36%的新冠肺炎患者可出現(xiàn)D-二聚體升高，入住ICU的患者更為明顯， 63%患者出現(xiàn)血清鐵蛋白升高，86%的患者可見CRP的升高，[8]炎性指標(biāo)的異常升高或持續(xù)升高、白蛋白的降低、電解質(zhì)紊亂、呼吸酸中毒、心肌酶學(xué)和心衰指標(biāo)明顯升高等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果都可能預(yù)示著患者將轉(zhuǎn)為重癥患者。

2.4 影像學(xué)復(fù)查比較

目前大部分學(xué)者認(rèn)為100%的新冠肺炎患者CT可見陽(yáng)性的結(jié)果，隨著患者病情的變化其肺部的CT影像也會(huì)呈現(xiàn)出不同的狀態(tài)，進(jìn)展期：病灶增多、范圍擴(kuò)大，磨玻璃影與實(shí)變影或條索影共存，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)"鋪路石征"；重癥期：雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈"白肺"表現(xiàn)，實(shí)變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影，支氣管充氣征。

潛在重癥患者的識(shí)別離不開高水平?？漆t(yī)生及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的支持，但是非?？漆t(yī)生對(duì)于潛在重癥患者的識(shí)別能力及科學(xué)診斷思維的培養(yǎng)也需要建立專門的培養(yǎng)體系。

3 重視非專科醫(yī)生重癥患者診治能力培養(yǎng)

3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估能力培養(yǎng)

病人營(yíng)養(yǎng)狀況與自身抵抗力息息相關(guān)，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并改善疾病預(yù)后。醫(yī)護(hù)人員對(duì)新型冠狀病毒肺炎病人及時(shí)實(shí)施簡(jiǎn)便的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，決定是否需要制訂專門的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，對(duì)新型冠狀病毒肺炎病人臨床治療有重要的參考價(jià)值。

3.2 心理狀態(tài)評(píng)估能力培養(yǎng)

患者的情緒狀態(tài)、心理狀態(tài)的表現(xiàn)是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)把握的病情預(yù)判的另一參考。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系，并對(duì)存在的心理變化有較深入的了解和準(zhǔn)確的評(píng)估，以便更加準(zhǔn)確地判斷患者病情的動(dòng)向。

3.3 活動(dòng)能力評(píng)估能力培養(yǎng)

患者的身體功能和活動(dòng)能力的變化，可以側(cè)面反映患者病情的變化，治療過程對(duì)身體功能和活動(dòng)能力的不良影響也可能關(guān)聯(lián)到出院后的獨(dú)立生活能力。故開展患者身體功能和活動(dòng)能力的評(píng)估尤為重要，并且也有利于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握患者健康資料，洞悉患者軀體功能狀態(tài)，及時(shí)察覺患者的情況。

3.4 潛在重癥患者早期識(shí)別能力培養(yǎng)

通過這次疫情我們更應(yīng)該重視全科醫(yī)生，多領(lǐng)域跨專業(yè)體系醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。對(duì)于規(guī)培的新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員及學(xué)生，要重視臨床基本功，培養(yǎng)專門的、有效的針對(duì)于潛在重癥、危重癥患者的早期識(shí)別能力及科學(xué)診斷思維能力，從根本上加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的有生力量。