王姣，李夢夢，張先姚，侯勇，劉麗麗，施美，韓啥，張國梁

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院感染科,安徽 合肥)

0 引言

肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，分為代償期和失代償期，代償期通常無明顯癥狀，失代償期時可出現(xiàn)門脈高壓、上消化道出血、腹水、肝性腦病、肝癌等并發(fā)癥，居世界上疾病死亡率排行第14位[1-2]。在我國的肝硬化中，HBV是重要病因，其他如酒精性肝病、丙肝、原發(fā)性膽汁型膽管炎、原發(fā)性硬化型膽管炎、自身免疫性肝炎以及遺傳代謝性疾病如肝豆狀核變性等都是導致肝硬化的病因[3]。目前，肝硬化的治療原則主要是明確診斷，綜合治療，尤其是針對病因的治療。而中醫(yī)藥治療慢性肝病由來已久，在發(fā)病特點、病因病機和辯證用藥方面有自己完整的理論，且臨床證實效果顯著。肝硬化并無對應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬“積聚”、“脅痛”、“臌脹”等范疇。徐經(jīng)世教授在治療內(nèi)科雜病時頗有造詣，在肝膽疾病的治療上也有自己獨到的見解，并提出“肝膽郁熱，脾胃虛寒”并存的病機理論[4]，認為治療肝膽疾病應(yīng)遵循“32字調(diào)肝法”原則[5]，即“疏肝理氣，條達木郁；理脾和胃，和煦肝木；補益腎水，清平相火；活血化瘀，燮理陰陽”。筆者通過一例案例分享進一步加深對徐教授治療肝膽疾病經(jīng)驗的理解。

1 臨床案例

患者王某，女，50歲，慢乙肝病史十余年，后診為肝硬化失代償期，中醫(yī)謂之“積聚”。十余年前初診時曾服用中藥多劑，癥情基本穩(wěn)定，后因務(wù)工未加重視及治療。于2019年1月份因上消化道出血就診省城某醫(yī)院，經(jīng)ICU搶救后，上消化道出血癥狀緩解，但出現(xiàn)言語不清，漸不能言語，雙下肢行走不能，雙手活動障礙，經(jīng)查診斷為“代謝性腦病”。出院后與2019.3.1由家人推輪椅前來就診，四診：形體消瘦，皮膚黃染，四肢活動不利，舌僵不能言語，二便失利，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈虛弦。西診：1.肝硬化(乙型肝炎，失代償期)2.代謝性腦病。中診：積聚、舌瘖；證屬濕熱蘊結(jié)、痰濁內(nèi)阻。方藥如下：北沙參20g，仙鶴草20g，淡竹茹10g，陳枳殼15g，赤小豆30g，瓜蔞皮仁各12g，遠志筒10g，膽南星10g，石菖蒲10g，絲瓜絡(luò)20g，生谷芽25g。二診(2019年3月19日)：患者隨家屬自已行走而至，問話能夠表達片語，隨后家屬介紹藥進旬余，全身黃染減退，大便通順，飲食有增，唯體弱多汗，夜感煩躁，少腹墜脹，小便短少，舌淡苔薄，脈來虛弦，按其轉(zhuǎn)機情況，守用原方出入，以觀其后。方藥如下：太子參25g、淮小麥50g、仙鶴草20g、淡竹茹10g、陳枳殼15g、遠志筒10g、膽南星10g、石菖蒲10g、赤小豆 30g、甘草梢 6g、制二丑 2g(后下 )、車前草15g；另：安宮牛黃丸2粒，每服半粒，日2次開水送下。三診(2019年4月16日)：藥后諸證均見緩解，言語漸清，語有倫次，神為常態(tài)，二便通暢；但由于病久，虛象明顯，體力欠佳，下肢乏力，自汗不已，手心灼熱，舌象如前，脈現(xiàn)右大于左，針對癥情，予以滋養(yǎng)肝陰，寧心斂汗，調(diào)節(jié)神志，糾偏救弊。方藥：北沙參20g、杭麥冬15g、淮小麥 50g、仙鶴草 20g、杭白芍 30g、酸棗仁 25g、遠志筒10g、膽南星10g、石菖蒲10g、赤小豆30g、車前草15g、甘草5g、制二丑2g；另：羚羊角顆粒1包，日2次，連服10天為度，開水送下。

2 病例分析

該患者診斷“積聚”，因感染外邪，日久損肝，耗傷氣血，氣血瘀滯，臟腑盛衰變化失調(diào)所致，以“壯人無積，虛人則有之”而認知。就診時患者神志尚清，但不能出語，此屬“舌瘖”之癥，由痰阻心脈，因心開竅于舌，今受阻滯，故使舌不能自如轉(zhuǎn)運，而出現(xiàn)言語謇澀。如追究其因，有責于肝；因為肝藏血，心主血脈，主宰神志，意識和思維活動均賴肝血供養(yǎng)，一旦失其所常，不言可喻；加之肝病及脾，脾虛則運化不良而產(chǎn)生內(nèi)濕，化為痰濁，心脈受阻，舌體不仁則致此癥?？梢娨蚬置?，責歸于肝，治療以養(yǎng)肝體、利下竅、化痰濁、開心腦較為切體。

3 討論

中醫(yī)認為肝硬化乃是受外部濕熱、疫毒入侵和內(nèi)部氣滯、血瘀等因素的影響，造成肝脾腎臟腑損傷，基本病機為氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊。肝氣郁結(jié)，氣血受損，氣滯血瘀，而中醫(yī)認為“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，由此便會加劇肝硬化的形成[6]。根據(jù)五行相生相克理論，肝屬木，木郁克土，致脾失健運，脾為氣機升降之樞紐，脾運失司，濕熱壅滯于中焦，終致氣血瘀滯，濕熱內(nèi)阻。而肝病日久，耗傷陰液，熱毒之邪，灼傷腎陰，致腎陰虧虛，可見乏力、口干、腰膝酸軟等癥狀[7]?！夺t(yī)宗金鑒》引述趙羽皇語：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉，若中土虛則木不生而郁?！蓖敛粯s木，木郁不達，以致肝氣機郁結(jié)不暢，升降失司，日久之后氣血流行不暢，氣滯則血凝；津液因不能隨經(jīng)輸布，滲滯于脈外，變?yōu)樘碉?，與凝血裹結(jié)膠固，蓄積留著，日積月累，由氣聚而致血積，由無形而致有形，終致瘀積之癥。故徐教授總結(jié)肝膽疾病的發(fā)展具有一定的演變規(guī)律，可概括為：氣滯→郁結(jié)(氣、血、痰、濕、火、食)→血瘀→瘀積4個階段。而“郁”貫穿始終，即肝失疏泄，肝氣郁結(jié)貫穿始終，以此為指導方便臨床辯證用藥。

徐教授認為肝膽病的治療核心在“郁”，應(yīng)調(diào)達木郁，治氣為先，治療肝硬化也需遵循該原則。肝硬化早期氣血瘀滯較輕，陰液未損，以肝郁氣滯為主證；治療當以疏肝理氣，調(diào)達木郁為主，藥味多辛香開郁。若陰液有傷，肝失所養(yǎng)，則應(yīng)滋水涵木，芳香開郁。若痰濕內(nèi)結(jié)，壅遏中焦，郁久化熱，致濕熱中阻，中焦氣機升降不利，肝膽疏泄失常，則清化郁熱，利濕退黃；藥用多以辛開苦降，此證尤其注意通利二便，二便通則濕熱之邪得出。肝硬化日久，氣血運行不暢，津液輸布失常，致血脈瘀阻，淤血內(nèi)結(jié)，則當活血化瘀、軟堅散結(jié)。若瘀結(jié)郁阻日久，耗傷肝陰，致臟腑陰陽失調(diào)，累及腎臟，則應(yīng)養(yǎng)陰柔肝，滋補肝腎，并佐以清肝瀉火之品清解體內(nèi)濕熱瘀毒之余毒。病至中后期，因長期氣血耗傷，陰陽失調(diào)，致使體內(nèi)正氣虧虛，多出現(xiàn)本虛標實之狀，此時治療當以扶正祛邪，扶正為主，祛邪為輔?？偨Y(jié)以上種種，臨證時必當根據(jù)疾病的病理變化，抓住病癥的主要矛盾，靈活運用辯證用藥。

案例中患者罹患乙肝十余載，雖初時治療得當，但后期并未規(guī)范治療，致使疾病發(fā)展至如今不可挽回?；颊吒腥静《鹃L期耗傷氣血，致經(jīng)脈淤堵，血不歸經(jīng)，溢出脈外，并發(fā)上消化道出血。因失血量多，氣血大傷，血虛不能濡養(yǎng)四肢、腦竅，致使患者并發(fā)癥后出現(xiàn)四肢瘦削，活動不利，言語二便失利等一派虛狀，但細觀患者舌脈，發(fā)現(xiàn)患者舌體僵，舌苔黃膩，脈虛弦，且全身皮膚黃染，此乃一派濕熱郁蒸，痰熱內(nèi)阻，閉阻經(jīng)脈之實證之象，綜觀患者一診時癥見表現(xiàn)可總結(jié)為本虛標實，痰濁內(nèi)阻，濕熱內(nèi)蒸為實，氣血兩傷為虛。治療按急則治其標的原則，選藥中用淡竹茹、膽南星、石菖蒲、瓜蔞皮仁、絲瓜絡(luò)等清熱化痰，陳枳殼、赤小豆通腑泄熱使熱從二便出，并用北沙參、生谷芽顧護脾胃之陰。二診時見患者四肢活動不利、言語不利好轉(zhuǎn)，但留有陰傷后內(nèi)熱之表現(xiàn)，故二診方中加用太子參、淮小麥益氣養(yǎng)陰；余藥仍以清熱利濕化痰為主。三診時更是加入了更多的柔肝養(yǎng)陰之品。本案例連診3次，藥進好轉(zhuǎn)，不過病勢延至如斯，諸臟受及，呈本虛標實之勢，圖治較為棘手，現(xiàn)今中醫(yī)既要持積極態(tài)度，設(shè)法施治，又要注意逆轉(zhuǎn)，有條件啟用中西醫(yī)結(jié)合，分清主次，進行病原性、針對性調(diào)治，有望達到持衡狀態(tài)，以提高生活質(zhì)量。

綜上，肝硬化的治療應(yīng)遵循肝病發(fā)生、發(fā)展一般規(guī)律，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對于有基礎(chǔ)肝病的患者，尤其是慢乙肝、丙肝者，更應(yīng)早期規(guī)范治療，以減少肝硬化甚至肝癌的發(fā)生。而通過對徐教授臨床病例的學習和總結(jié)，對大師臨證思維和遣方用藥經(jīng)驗有了更深的了解，通過案例分享，期望更多人獲益。