王輝，朱曉琳，張林，劉志勇*

(1.泰安市中心醫(yī)院乳腺外科，山東 泰安；2.泰安市中心醫(yī)院醫(yī)學影像科，山東 泰安)

0 引言

乳腺癌的肺轉移臨床上比較常見，而原發(fā)肺癌的乳腺轉移報道比較少見。本院收治了一例原發(fā)肺癌轉移至同側乳腺及腋窩淋巴結的病例，結合文獻對肺癌的乳腺轉移及與原發(fā)性乳腺癌的鑒別進行分析和討論。

1 病例資料

患者女，38歲，因發(fā)現(xiàn)右乳腫物一年來院就診，查體：雙乳外形正常對稱，皮膚無異常，乳頭無內陷。右乳外側可及一約2.5cm×2.5cm腫物，質硬，邊界不清，表面不光滑，活動度一般，左乳未及腫物，腋窩未觸及腫大淋巴結。彩超檢查提示：右乳實性占位，BIRADS 5，右側腋窩淋巴結腫大，考慮轉移。增強能譜鉬靶檢查示：右乳外上象限結節(jié)，BI-RADS 4C。胸部CT檢查提示：右肺中葉外側段占位性病變，符合肺癌表現(xiàn)。查血腫瘤標志物：癌胚抗原：38.93ng/mL，糖類抗原CA19-9：13.44u/mL，糖 類 抗 原 CA72-4：1.20u/mL，糖類抗原 CA15-3：25.06u/mL，糖類抗原 125：42.81u/mL。于全麻下行右乳腫物切除術+右乳癌改良根治術+胸腔鏡右肺中葉楔形切除術，病理示：(右肺中葉結節(jié))浸潤性腺癌，乳頭型約占50%，腺泡型約占20%，貼壁型約占20%，微乳頭型約占10%，腫瘤體積1.3cm×1cm×0.8cm，癌組織累及肺膜，免疫組化：TIF-1(+)，GATA3(-)，EGFR 基 因 21號 外 顯 子 L858R 突變；(右側乳腺)結合病史及免疫組化，符合中-低分化肺腺癌轉移，腫瘤體積4cm×2.5cm×2cm，脈管內見癌栓，第1水平淋巴結6/18，第2水平淋巴結4/6，第3水平淋巴結 0/2，免疫組化 ER(-)，PR(-)，GCDFP-15(-)，NapsinA(+)，TIF-1(+)，GATA3(-)，ki67(70%)。全身骨顯像示：雙側第2前肋、右側髖臼、右側股骨小轉子見局限性異常放射性濃聚影，余骨未見異常。術后行紫杉醇及順鉑方案化療，唑來膦酸治療。目前患者繼續(xù)治療中，療效評價為SD。

2 討論

乳腺轉移性腫瘤非常罕見，僅占乳房惡性腫瘤的0.4%～6.6%[1]，轉移至乳腺的惡性腫瘤最常見的有惡性黑色素瘤、淋巴瘤、肺癌、卵巢癌、軟組織肉瘤、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等[2]。在約25%～40%的乳房外惡性腫瘤的乳腺轉移癌患者中，最初表現(xiàn)為乳房腫塊[3]。乳腺轉移癌與原發(fā)性乳腺癌難以鑒別，甚至有時與乳腺良性病變亦相似，易造成誤診及漏診[4]。多數(shù)乳腺轉移癌影像特點不典型，易與原發(fā)性乳腺癌混淆，例如部分轉移性乳腺癌表現(xiàn)為皮膚廣泛增厚，腺體致密、模糊，與炎性乳腺癌十分相似[5]。Lee等[6]強調指出，與原發(fā)乳腺惡性腫瘤相比，乳腺轉移癌往往成纖維反應不明顯，鉬靶X線片上可能無毛刺；與乳腺原發(fā)惡性腫瘤不易鑒別。Klingen等研究[7]顯示經淋巴轉移或血行轉移至乳腺的惡性腫瘤影像學表現(xiàn)有所不同：經淋巴轉移者多表現(xiàn)為乳腺腺體模糊，類似于炎性乳腺癌；而經血行轉移者多表現(xiàn)為乳腺單發(fā)或多發(fā)結節(jié)。本病例采用增強能譜鉬靶檢查，腫瘤邊界顯示欠清，形態(tài)欠規(guī)則，未見明顯毛刺，并呈現(xiàn)流出型強化。

原發(fā)性肺癌乳腺轉移與乳腺癌伴肺轉移臨床表現(xiàn)較為相似，鑒別具有一定難度，TTF-1、Napsin A、GATA-3和Mammaglobin等標志物有助于兩者之間的鑒別[8-9]。細胞角蛋白7(CK7)聯(lián)合TTF-1檢測肺腺癌及其轉移灶有助于提高診斷的敏感性或特異性，同時還能使診斷準確率保持在較高水平[10]。Napsin A是屬于蛋白質A A分支的A 1族胃蛋白酶樣天冬氨酸蛋白酶，Wu等學者研究[11]顯示，肺腺癌中NapsinA的高特異性表達可用于區(qū)分原發(fā)性肺腺癌和其他器官的腺癌。在原發(fā)乳腺癌中，約60%-70%的患者ER、PR表達為陽性，而原發(fā)肺癌的免疫組化特點是肺腺癌的標志物TTF-1和Napsin A陽性，ER、PR均為陰性。本例患者乳腺腫瘤中ER、PR表達均為陰性，同時另兩個乳腺來源的標志物GATA-3和GCDFP-15也均為陰性，但肺腺癌的標志物TTF-1和Napsin A卻為陽性，說明患者乳腺腫瘤為肺腺癌轉移。有研究報道，大囊液蛋白-15、ER、S-100蛋白對原發(fā)肺癌及乳腺癌肺轉移的鑒別有著重要意義，如指標均為陽性，肺部腫瘤為轉移；若為陰性，而CEA(+)，則肺部腫瘤為原發(fā)[12]。

治療上，轉移性乳腺癌以治療原發(fā)病為主，而對于晚期肺腺癌的治療分為有驅動基因突變及無驅動基因突變兩類。根據(jù)IPASS，WJTOG3405，ICOGEN[13-15]等臨床試驗結果，對于有驅動基因突變的患者首選使用一代TKI靶向治療，對于無驅動基因突變患者，含鉑兩藥化學藥物治療是標準治療方案之一，而局部治療配合全身治療可使部分患者獲得更長的生存期。

轉移性乳腺癌的早期診斷對于患者的預后非常重要。因此，當輔助檢查發(fā)現(xiàn)乳房腫物時，應當充分考慮轉移的可能性，以免誤診，延誤患者治療時機。