馬海英，王虎*，樊海寧，張靈強(qiáng)，陳虹

(1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，青海 西寧；2.北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰中心，北京；3.青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)，青海 西寧)

0 引言

肝移植目前已成為終末期肝病的常規(guī)治療手段。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，臨床肝移植發(fā)展迅速，隨著臨床中接受肝移植病例的增多，伴隨肝移植而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥的診斷和處理是臨床醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題。肝移植術(shù)后近期(主要指1年以?xún)?nèi))的常見(jiàn)并發(fā)癥有：(1)缺血再灌注損傷。(2)血管及膽道并發(fā)癥。(3)急、慢性排斥反應(yīng)。(4)免疫抑制劑的副作用，如機(jī)會(huì)性感染和藥物誘導(dǎo)性肝損傷。(5)受體原發(fā)病復(fù)發(fā)等[1]。胃潴留也是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。非機(jī)械性梗阻導(dǎo)致的胃潴留又稱(chēng)胃排空延遲(Delayed Gastric Emptying，DGE)，是一種功能性疾病，是指胃內(nèi)容物積聚而未及時(shí)排空。胃潴留的發(fā)生可以使誤吸、吸入性肺炎等合并癥的發(fā)生率大大增加，從而延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間、增加患者死亡率。肝移植術(shù)后胃潴留的發(fā)病原因復(fù)雜多樣，本文旨在分析肝移植患者術(shù)后發(fā)生胃潴留的相關(guān)可能原因，探討肝移植患者術(shù)后胃潴留的治療措施?，F(xiàn)結(jié)合近期的2個(gè)病例，探討如下。

1 病例

1.1 病例1

患者女性，54歲，因肝惡性腫瘤、肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎于2019年12月26日行經(jīng)典原位肝移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予他克莫司1.5mg q12h，驍悉0.5gq12h及抗感染、保肝等治療。術(shù)后第8天出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，引流管引出約300mL血性液，伴惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約700mL，完善腹部增強(qiáng)CT示：肝周肝門(mén)區(qū)高密度影，考慮積血，十二指腸淤積。給予止血、輸血、補(bǔ)液、保肝、胃腸減壓等治療后有所好轉(zhuǎn)但仍有胃排空障礙。遂于2020.01.10行開(kāi)腹探查術(shù)，將肝周血凝塊清除，解除壓迫。術(shù)后停胃腸減壓，胃潴留癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 病例2

患者男性，61歲，因肝惡性腫瘤于2018年11月20日行原位肝移植術(shù)，術(shù)后3個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，后行PTCD穿刺引流，反復(fù)出現(xiàn)胃出血癥狀，于2019年12月20日行第二次肝移植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)胃潴留癥狀，給予禁食水、胃腸減壓、抑酸等對(duì)癥治療效果不佳，后給予3%濃鹽水250mL tid沖洗胃腔3天，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管后自動(dòng)出院。

2 肝移植術(shù)后胃潴留的原因分析

肝移植術(shù)后胃潴留病因復(fù)雜，手術(shù)中損傷、嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)、植物神經(jīng)功能紊亂、精神因素等均可導(dǎo)致此癥的出現(xiàn)。

(1)首先是手術(shù)操作的影響，手術(shù)過(guò)程中需對(duì)受體肝臟進(jìn)行廣泛的游離，容易在游離左肝及止血過(guò)程中損傷迷走神經(jīng)前干的分支，特別是迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)支配胃竇和幽門(mén)，其損傷可能危及胃竇收縮力和幽門(mén)松弛，最終導(dǎo)致排空延遲和滯留[2]。尤其是行肝臟二次移植的患者，由于組織黏連、分離困難，術(shù)中導(dǎo)致迷走神經(jīng)損傷幾率增高，術(shù)后胃潴留發(fā)生率也明顯增高。另外，一些機(jī)械性梗阻導(dǎo)致的胃潴留也與手術(shù)中操作有關(guān)，術(shù)后第一肝門(mén)處血管吻合口如出血量大，形成血凝塊壓迫十二指腸，可導(dǎo)致十二指腸機(jī)械性梗阻，出現(xiàn)胃潴留癥狀。

(2)麻醉因素：麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)往往吸入較多的空氣，使胃過(guò)度膨脹，胃壁肌肉麻痹，術(shù)中、術(shù)后未做胃腸減壓處理也是誘發(fā)胃潴留的重要原因；麻醉藥物本身具有抑制交感神經(jīng)、興奮迷走神經(jīng)的作用，可致機(jī)體交感、副交感及迷走神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，特別是鎮(zhèn)痛泵的使用也可能引發(fā)胃排空障礙[3]。

(3)藥物的影響：患者術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排斥藥物，這些藥物也可明顯影響胃腸道功能[4]?；颊咝g(shù)后還需接受高強(qiáng)度的抗生素預(yù)防感染，極易引起腸道細(xì)菌失調(diào)，加重腹脹的發(fā)生。

(4)另外，部分患者術(shù)前有膽汁淤積性肝硬化、食管胃底靜脈曲張及胃出血等癥狀，這些對(duì)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)也有影響。

(5)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥、貧血、高齡、糖尿病等均是發(fā)生胃潴留的高危因素。通常情況下，肝移植手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大、術(shù)后易出現(xiàn)低心排血量綜合征，此時(shí)機(jī)體會(huì)調(diào)節(jié)保護(hù)心、腦等重要器官，導(dǎo)致胃腸道的缺氧缺血，而后通過(guò)輸血、補(bǔ)液等措施后胃腸道血液供應(yīng)恢復(fù)，會(huì)引起再灌注損傷，大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，破壞了胃黏膜屏障，導(dǎo)致大量滲出、水腫，使胃的蠕動(dòng)功能受到抑制，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)胃癱。

(6)電解質(zhì)異常也會(huì)影響胃腸功能的恢復(fù)，特別是低鉀，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體平滑肌細(xì)胞遞質(zhì)出現(xiàn)傳遞受阻，造成胃腸平滑肌蠕動(dòng)減緩，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等不適，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。這也可能是發(fā)生術(shù)后胃潴留的原因。

(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中，出現(xiàn)腹瀉、反流、腹痛、便秘和胃潴留等并發(fā)癥的情況較為常見(jiàn)[5]。

(8)精神因素：平常易焦慮緊張的患者術(shù)后更易引起植物神經(jīng)功能紊亂而致胃排空延遲?；颊咝g(shù)前對(duì)移植手術(shù)恐懼、緊張，圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)引起患者植物神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)被激活，抑制了胃腸神經(jīng)叢的神經(jīng)元，抑制平滑肌細(xì)胞收縮，使得胃腸動(dòng)力被抑制，導(dǎo)致胃腸排空延遲。術(shù)后無(wú)助、憂(yōu)慮的心理感受，也可使胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)功能受損。

3 肝移植術(shù)后胃潴留的治療

3.1 對(duì)于非機(jī)械性梗阻引起的排空障礙，首先給予保守治療，嚴(yán)格禁食水、持續(xù)胃腸減壓,每天3次用3%溫氯化鈉注射液經(jīng)胃管沖洗,以減輕胃黏膜腫脹,同時(shí)靜脈補(bǔ)

液,控制感染，糾正貧血和低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,靜脈滴注奧美拉唑抑制胃酸分泌。嚴(yán)格控制出入量，盡量使每日液體出量在500-1000mL，減輕胃腸道水腫。在經(jīng)過(guò)禁食、胃腸減壓、高滲鹽水洗胃以及胃粘膜水腫消除后，可適當(dāng)應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，如西沙比利、多潘立酮、紅霉素等[6]。也可行胃十二指腸鏡檢查及治療，必要時(shí)行內(nèi)鏡下幽門(mén)肌切開(kāi)術(shù)或放置空腸營(yíng)養(yǎng)管[7]。對(duì)于腹痛、腹脹癥狀基本緩解，無(wú)禁忌且已建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的患者，優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如有嚴(yán)重腹痛、腹脹癥狀，則應(yīng)優(yōu)先選用腸外營(yíng)養(yǎng)，一旦上述癥狀緩解，則應(yīng)及早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。也可以嘗試中醫(yī)療法：通過(guò)胃管及營(yíng)養(yǎng)管注入大承氣湯及補(bǔ)中益氣湯，中醫(yī)針灸及中藥外敷中藥湯劑灌腸[8]。電針刺療法可有一定的療效[9]。在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)注意心理疏導(dǎo)治療，消除患者緊張焦躁情緒，使患者積極配合治療，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，可使患者處于抑制狀態(tài)的迷走神經(jīng)得到緩解，減輕或消除神經(jīng)對(duì)胃蠕動(dòng)的抑制[10]。

3.2 對(duì)于機(jī)械性梗阻引起的胃排空障礙，要積極尋找病因，解除梗阻。對(duì)于術(shù)后腹腔出血導(dǎo)致的十二指腸機(jī)械性梗阻，應(yīng)積極預(yù)防低血壓，保持血壓穩(wěn)定在120/80mmHg[11]，保守治療無(wú)效后應(yīng)盡快行二次手術(shù)清除血腫，解除梗阻。