楊夢云，付沫

(1.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州；2.荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州)

0 引言

吞咽障礙(dysphagia)是指由于下顎、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)或(和)功能受損，不能安全有效的把食物輸送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)[1]。吞咽障礙的發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計[2-4]，吞咽障礙在腦卒中患者中的發(fā)生率為45%～65%；在帕金森病患者中的發(fā)生率為52%～82%；在阿爾茲海默癥患者中的發(fā)生率為57%～84%；在顱腦損傷患者中的發(fā)生率為30%～68%。吞咽障礙作為上述疾病常見的并發(fā)癥之一，會引發(fā)患者營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并增加患者的死亡率和致殘率[5-7]。目前，國內(nèi)針對吞咽障礙患者多采取留置鼻胃管的方式進食，但長期留置鼻胃管會對患者吞咽功能改善起著不良的影響[8]，且有研究指出，該方式不是吞咽障礙患者最佳的長期營養(yǎng)支持方式[9]。研究指出間歇經(jīng)口管飼的進食方式在滿足患者營養(yǎng)需求的同時能改善患者的吞咽功能，從而能有效地提高患者生活質(zhì)量[1,10]。因此，本文重點就間歇經(jīng)口管飼的相關(guān)概述、進食的方法、對吞咽障礙患者的意義及可能帶來的問題進行綜述，為進一步推動間歇經(jīng)口管飼在臨床上的應(yīng)用提供參考。

1 間歇經(jīng)口管飼相關(guān)概述

1.1 間歇經(jīng)口管飼的概念

間歇經(jīng)口管飼是指在患者進食前將胃管經(jīng)口腔插入食管上段，用注食器將備好的流質(zhì)飲食、水和藥物等注入，注入完畢后隨即拔出胃管的營養(yǎng)供給法，呈間歇性[11]。

1.2 間歇經(jīng)口管飼的發(fā)展史

間歇經(jīng)口管飼在國內(nèi)外的發(fā)展歷史較短，最早是由Funahashi等[12]于1985年首次嘗試，將間歇經(jīng)口管飼應(yīng)用于由中樞神經(jīng)疾病導(dǎo)致的吞咽障礙兒童中，結(jié)果表明患兒的吞咽功能和營養(yǎng)狀態(tài)均得以改善；隨后Campbell-Taylor等[13]的一項研究結(jié)果表明間歇經(jīng)口管飼可替代傳統(tǒng)留置胃管進食；2001年韓國漢城國立醫(yī)學(xué)院研究證明間歇經(jīng)口管飼法是一種安全的營養(yǎng)支持方式[14]。2008年郭君等[15]首次在國內(nèi)報道間歇經(jīng)口管飼的臨床研究，研究結(jié)果顯示該方法可改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。目前，國內(nèi)外學(xué)者將間歇經(jīng)口管飼用于腦卒中、腦損傷、帕金森、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥等疾病導(dǎo)致的吞咽障礙患者中，結(jié)果均表明患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況有所改善[15-20]。然而，間歇經(jīng)口管飼對吞咽障礙患者的營養(yǎng)管理和康復(fù)作用尚未有明確的指南提及[18]。因此，間歇經(jīng)口管飼在臨床上的應(yīng)用推廣仍需要更多的數(shù)據(jù)進行支撐。

2 間歇經(jīng)口管飼的喂養(yǎng)方法

2.1 間歇經(jīng)口管飼適應(yīng)癥

間歇經(jīng)口管飼適用于單側(cè)或雙側(cè)咽反射障礙的患者[10]。對于輕度吞咽障礙患者，醫(yī)護人員可為患者進行食物性狀、進食體位、進食器具、進食環(huán)境等指導(dǎo)，讓患者自行進食以保證機體營養(yǎng)的供給[21]。因此，間歇經(jīng)口管飼一般用于中、重度吞咽障礙(洼田飲水試驗≥3級)患者中，患者在使用間歇經(jīng)口管飼喂養(yǎng)時需滿足以下條件[17-18，22]：(1)意識清醒，無精神疾患，無嚴重認知障礙；(2)生命體征平穩(wěn)，無明顯呼吸道感染；(3)食道無占位性病變；(4)經(jīng)口腔攝入量不能滿足生理需要量；(5)同意選擇間歇經(jīng)口管飼喂養(yǎng)并給予配合。

2.2 間歇經(jīng)口管飼禁忌癥

據(jù)文獻報道，有以下疾病之一則視為間歇經(jīng)口管飼的禁忌癥[13，17，23-24]：(1)咽喉部疾??；(2)咽反射亢進或解剖異常；(3)上食道梗阻或息肉；(4)食道裂孔疝；(5)頸椎骨折。

2.3 間歇經(jīng)口管飼置管方法

患者在首次進行間歇經(jīng)口管飼喂養(yǎng)，應(yīng)由醫(yī)護人員在食管造影下進行，以評估其食管功能，并確定合適的管飼固定點，一旦患者能夠安全的插入導(dǎo)管，以后的置管可以由醫(yī)護人員在病房進行[17]。

置管方法[18,25]：插入導(dǎo)管前先將胃管浸入水中以減少摩擦，協(xié)助患者取坐位，不能坐起者搖高床頭45°以上，有義齒者需取下，囑患者張口下頜稍朝下，以防止胃管插入氣道中。當(dāng)導(dǎo)管尖端到達咽喉側(cè)壁時，囑患者配合做吞咽動作，直至導(dǎo)管尖端到達食管上段時將導(dǎo)管用膠布固定于臉頰上。一般置管長度為25～30cm[25]。在插管過程中發(fā)生下列事件之一，則立即停止插管[18]：(1)患者聲音改變；(2)導(dǎo)管在患者嘴里卷曲；(3)患者發(fā)生嚴重嗆咳或窒息；(4)患者發(fā)生嚴重的嘔吐反射。確定導(dǎo)管在食管內(nèi)的方法[18,23]：(1)將導(dǎo)管的末端放入水中，無連續(xù)的氣泡溢出；(2)向?qū)Ч苤凶⑷?0mL空氣，病人無嗆咳，再注入3～5mL水，病人無嗆咳。每次喂養(yǎng)前協(xié)患者取坐位，先注入少量溫開水，根據(jù)患者每日所需食量來確定每餐的喂食量，一般插管3～6次/天，每次進食 200～500mL，溫度 38～40℃，進食速度以 50mL/min為宜。喂食完畢后，反折胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣末時迅速拔出胃管，囑患者保持坐位至少30min才可改變體位，導(dǎo)管使用后用溫開水清洗晾干備用[18,25]。

3 間歇經(jīng)口管飼對吞咽障礙患者的益處

3.1 改善患者的吞咽功能

間歇經(jīng)口管飼能夠改善患者吞咽功能主要是在置管過程中，加強了吞咽刺激與鍛煉。有研究指出[16-17,26]，吞咽障礙患者多伴有口腔及咽部吞咽肌麻痹，咽反射減弱或消失。在為患者進行間歇經(jīng)口管飼喂養(yǎng)時，導(dǎo)管通過口咽部時引起的刺激會促進肌肉收縮，也可提高病人口咽部麻痹肌群的敏感度，這一刺激對口咽功能起著良好的影響，從而達到改善患者吞咽功能的目的。Kisa[16]將間歇經(jīng)口管飼應(yīng)運于腦卒中吞咽障礙患者中，研究表明，間歇經(jīng)口導(dǎo)管在插入患者口咽部時可彎曲成一定的角度刺激咽壁，從而影響傳出神經(jīng)，觸發(fā)的吞咽反射能夠改善患者的吞咽功能。kang等[23]指出，間歇經(jīng)口管飼是一種易于使用的吞咽治療工具，由于它喂養(yǎng)完畢立即拔除的特性，可以為吞咽障礙患者提供更好的訓(xùn)練條件，有利于其他吞咽功能訓(xùn)練的順利進行。Kim等[10]的一項研究對54例使用間歇經(jīng)口管飼的吞咽障礙患者進行隨訪，結(jié)果表明有19例患者恢復(fù)到完全經(jīng)口進食，提示間歇經(jīng)口管飼喂養(yǎng)方式能夠?qū)颊咄萄使δ芨纳破鹬己玫淖饔?。另有研究結(jié)果表明[27]，間歇經(jīng)口管飼法通過在每次置管過程中，患者反復(fù)進行吞咽動作，從而對參與吞咽的相關(guān)肌群進行了鍛煉，有利于促進口腔和咽腔的運動功能，而留置胃管因長期放置會干擾吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)運動，易引起咽喉反射遲鈍，吞咽器官發(fā)生廢用性減退[8,28-29]。因此，間歇經(jīng)口管飼法既是一種營養(yǎng)支持手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。

3.2 降低患者吸入性肺炎發(fā)生率

吸入性肺炎作為吞咽障礙患者常見的并發(fā)癥之一，會增加患者20%的死亡率[30]。據(jù)統(tǒng)計，在吞咽障礙患者中，留置胃管喂養(yǎng)的患者吸入性肺炎的發(fā)生率為31.25%～70%[31]。有研究者將間歇經(jīng)口管飼與留置胃管兩種不同的喂養(yǎng)方式進行比較，結(jié)果表明間歇經(jīng)口管飼的喂養(yǎng)方式能降低吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率[26,32]。間歇經(jīng)口管飼降低吸入性肺炎發(fā)生的原因在于，胃管在患者進食完畢立即拔除后，食管上下括約肌均處于閉合狀態(tài)，這會降低胃食管返流的發(fā)生率，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生[27]。

3.3 改善患者營養(yǎng)狀況

吞咽障礙患者常常會發(fā)生營養(yǎng)不良[5]。Funahashi等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，間歇經(jīng)口管飼的喂養(yǎng)方式可以改善吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，提示該營養(yǎng)支持方式可以改善患者的預(yù)后。李和平等[20]的研究結(jié)果表明，帕金森所致的吞咽障礙患者使用間歇經(jīng)口管飼喂養(yǎng)3個月后，病人的體重指數(shù)(BMI)、上臂圍(AMC)、肱三頭肌皮皺厚度(TSF)血紅蛋白(HB)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、明顯高于留置鼻胃管喂養(yǎng)方式的患者，提示間歇經(jīng)口管飼可有效改善吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況。

3.4 其它益處

間歇經(jīng)口管飼對吞咽障礙患者的其它益處也在相關(guān)研究中得以體現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)[13,15]，與留置胃管相比，間歇經(jīng)口管飼還可降低患者誤吸、胃粘膜潰瘍或出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，也避免了患者因長期放置留置胃管而導(dǎo)致的鼻、咽喉部受損甚至潰瘍等并發(fā)癥，這些積極的影響提高了患者的生活質(zhì)量。董小方等[11]的一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，間歇經(jīng)口管飼較留置胃管更容易降低患者的病恥感，提高患者的舒適度，使患者保持正常的社會交往能力，讓患者能夠更好的回歸家庭、回歸社會。

4 間歇經(jīng)口管飼可能帶來的問題

間歇經(jīng)口管飼要求患者每次進食時插入導(dǎo)管，進食完畢后拔出導(dǎo)管，一般喂養(yǎng)3～6次/天，這無疑增加了護士的工作量。在喂養(yǎng)過程中，醫(yī)務(wù)人員操作不熟練導(dǎo)致的插管次數(shù)增多也可能會增加病人的痛苦與恐懼[33]。此外，間歇經(jīng)口管飼還涉及到患者出院后家屬及患者自己操作的問題。患者及家屬克服恐懼心理、熟練掌握間歇經(jīng)口管飼相關(guān)知識、掌握操作技能和處理措施、提高主動參與意識是間歇經(jīng)口管飼應(yīng)用于吞咽障礙患者的關(guān)鍵。邱慧成等[34]提出，間歇經(jīng)口管飼患者的家屬經(jīng)過現(xiàn)場觀摩、培訓(xùn)、認識及掌握置管手法可以縮短置管時間和提高置管成功率，減少醫(yī)患雙方的工作量。Shin等[35]的一項研究將口咽氣道裝置運用于間歇經(jīng)口管飼喂養(yǎng)中，結(jié)果顯示該方法在確保間歇經(jīng)口導(dǎo)管安全插入的同時，還能節(jié)省插管的時間，從而提高護理人員和患者的滿意度。因此，可通過加強間歇經(jīng)口管飼相關(guān)知識的培訓(xùn)，再結(jié)合新技術(shù)，保證間歇經(jīng)口管飼操作安全準(zhǔn)確的同時減少護士和家屬的工作量，提高護士和患者的滿意度。

5 小結(jié)

間歇經(jīng)口管飼的相關(guān)研究已經(jīng)證明，此喂養(yǎng)方式在滿足吞咽障礙患者的營養(yǎng)需求，改善患者的吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量等方面起著重要的作用。但間歇經(jīng)口管飼對患者吞咽功能改善的影響程度、置管過程的優(yōu)化方式、可能引起的并發(fā)癥等問題有待進一步探索和研究。受傳統(tǒng)留置胃管觀念等原因的制約，間歇經(jīng)口管飼現(xiàn)有的研究成果也未能在臨床中得以普遍應(yīng)用。因此對以上問題進行深入研究，以期能夠制訂標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范來指導(dǎo)患者的喂養(yǎng)方式，推進臨床工作的有效開展。