林婷

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，廣東 湛江 524002）

0 引言

新生兒窒息主要是指產(chǎn)婦受到產(chǎn)前、產(chǎn)時以及產(chǎn)后的各種病因的影響，從而導(dǎo)致胎兒缺氧繼而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或是娩出過程中發(fā)生呼吸障礙以及循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致新生兒出生1 分鐘之內(nèi)不能進(jìn)行自主呼吸，或是無法建立起規(guī)律呼吸，主要的病理生理改變的疾病有高碳酸血癥、酸中毒以及低氧血癥。新生兒窒息是胎兒出生后的一項常見緊急情況，必須要采用正確的方式加以處理，從而使新生兒死亡率能夠降低。目前階段，對新生兒窒息臟器產(chǎn)生損傷的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行明確，從而探索出更具有敏感性的診斷方式以及更有效的治療方式，國內(nèi)外大部分學(xué)者均在研究乳酸監(jiān)測在圍產(chǎn)兒窒息診斷中的作用，本文就此做一綜述。

1 胎兒乳酸代謝的病理機(jī)制

在張雪燕[1]等人的研究中指出，在機(jī)體糖酵解過程中，乳酸屬于一種重要的代謝中間產(chǎn)物，乳酸與人體的三大物質(zhì)以及能力代謝之間存在密切的聯(lián)系。在陳佳[2]等人的研究中指出，通常情況下，新生兒如果處于低血氧狀態(tài)下時，由于受到低血氧的影響，新生兒體內(nèi)的乳酸產(chǎn)生速度應(yīng)當(dāng)是0.8 mmol/（kg·h），會在腦、肝腎、細(xì)胞以及骨骼肌中同時代謝，其中大約有29.63%的乳酸會進(jìn)入到母體中，其余乳酸均會以原型隨胎兒的胎尿排至羊水中，從而確保自身血液中的乳酸能夠保持低水平穩(wěn)定狀態(tài)，不會作為代謝底物被利用。在李雪晴[3]等人的研究中指出，當(dāng)處于如膿毒癥、應(yīng)急、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭等病理情況下時，胎兒的胎盤氣體交換以及胎盤循環(huán)出現(xiàn)一定的故障，會導(dǎo)致供氧不足以及組織血流灌注有所減少，無氧酵解增加能夠滿足機(jī)體的能量需求，機(jī)體組織細(xì)胞內(nèi)的乳酸脫氫酶活性也有所增強(qiáng)，在乳酸脫氫酶的催化作用下，能夠促使丙酮酸盡快轉(zhuǎn)化為乳酸，增加乳酸生成；在白紅新[4]等人的研究中指出，在應(yīng)激狀態(tài)下時，機(jī)體的交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，會導(dǎo)致機(jī)體血液中的茶酚胺含量增高，腎上腺素通過對機(jī)體骨骼肌的β2 受體產(chǎn)生作用，促使增加cAMP 生成，從而有效提高Na+/K+-ATP 酶的活性,同時對肝糖原分解以及糖酵解產(chǎn)生一定的刺激，加快ATP 的產(chǎn)生，有效彌補(bǔ)Na+/K+-ATP 酶的消耗情況。在胡雪珍[5]等人的研究中指出，如果持續(xù)存在缺氧狀況，機(jī)體蓄積過量的乳酸會導(dǎo)致產(chǎn)生高乳酸性酸中毒現(xiàn)象。在范倩倩[6]等人的研究中指出，乳酸中含有直接的細(xì)胞毒性作用，如果不能及時對此進(jìn)行糾正，極易對圍產(chǎn)兒的全身多器臟造成影響，導(dǎo)致新生兒致死率以及致殘率明顯提高。在姬建勝[7]等人的研究中同樣指出，乳酸能夠?qū)M織缺氧嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確反映，是一項早期、定量、敏感性指標(biāo)。

2 母體血液乳酸水平與圍產(chǎn)兒窒息

母親與胎兒之間的血液循環(huán)主要是通過臍帶以及胎盤進(jìn)行連接，當(dāng)產(chǎn)程開始之后，產(chǎn)婦頻繁的宮縮會對胎盤血流產(chǎn)生一定的阻礙，導(dǎo)致胎兒缺氧，在母親宮縮間歇期產(chǎn)生的乳酸會進(jìn)入到母體血液循環(huán)中。在褚瑞超[8]的研究中指出，血乳酸水平中，臍動脈乳酸水平最高，臍靜脈乳酸次之，母血乳酸水平最低。當(dāng)母體血乳酸還未進(jìn)入產(chǎn)程時，不會與胎兒的乳酸值產(chǎn)生影響，當(dāng)經(jīng)歷第二產(chǎn)程時，母血乳酸水平也不會有所增高，當(dāng)處于經(jīng)陰道分娩狀態(tài)時，母血乳酸水平以及堿剩余均會有所提升，并且會與臍動脈血乳酸以及臍靜脈血乳酸水平呈正相關(guān)關(guān)系，但是將經(jīng)陰道分娩無窘迫產(chǎn)婦與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行對比后得出，氣血乳酸水平無顯著差異，由此證明，當(dāng)經(jīng)歷產(chǎn)程之后，母體的血乳酸增高并未對臍血乳酸值造成影響。但將經(jīng)陰道分娩無窘迫產(chǎn)婦與經(jīng)陰道分娩窘迫產(chǎn)婦進(jìn)行對比后得出，產(chǎn)婦的臍血乳酸值以及堿剩余值均有明顯提升，但是母體血乳酸水平與堿剩余水平之間不存在顯著差異，由此證明，臍血乳酸值的升高并不能對母血乳酸值產(chǎn)生影響，而這主要是與母體以及胎兒治安的血容量具有顯著差異有關(guān)，繼而導(dǎo)致母乳與胎兒的乳酸水平呈現(xiàn)出分離狀態(tài)。在張晗[9]的研究中指出，母血乳酸水平與堿剩余值均與產(chǎn)婦的分娩方式存在一定的聯(lián)系，并且胎兒的乳酸水平以及堿剩余值均于胎兒是否出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象以及缺氧嚴(yán)重程度有一定的聯(lián)系。在孔艷婷[10]等人的研究中指出，現(xiàn)階段的臨床診斷中，還不能完全利用母血乳酸水平對圍生兒是否會出現(xiàn)窒息現(xiàn)象以及窒息的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

3 臍動脈血乳酸與新生兒窒息

在近幾年的發(fā)展中，國際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界已經(jīng)將氣血血?dú)夥治鲎鳛橐豁椩u價胎兒氧合狀況以及酸堿狀況的主要判斷指標(biāo)，并且該指標(biāo)已經(jīng)成為圍產(chǎn)期對新生兒進(jìn)行窒息診斷的一項必要指標(biāo)。在韓肖燕[11]等人的研究中指出，由于臍血pH 值受到代謝、呼吸以及分娩等因素的影響，其敏感性相對較差。在宋小燕[12]的研究中指出，臍動脈血乳酸水平能夠?qū)π律鷥旱膶m內(nèi)窘迫嚴(yán)重程度以及缺血程度、缺氧程度進(jìn)行準(zhǔn)確反映，對于患兒預(yù)后情況的判定具有十分重要的意義。在高鴻[13]等人的研究中指出，乳酸值與堿剩余值以及pH 值相比較而言，能夠更加直接的對新生兒出生時的代謝性酸中毒以及酸堿情況進(jìn)行直接反映，同時，乳酸值與新生兒的心肌損傷程度以及神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度之間存在一定的相關(guān)性。

4 動態(tài)監(jiān)測動脈血清生化因子在新生兒窒息中的早期應(yīng)用價值

新生兒窒息后的腦損傷以及缺血再灌注后新生兒腦組織局部出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)之間具有直接的聯(lián)系。在韓亞非[14]等人開展的動物實驗研究中指出，孕母感染以及圍產(chǎn)期缺氧通過氧化應(yīng)激以及大腦皮質(zhì)的炎癥反應(yīng)對大鼠的運(yùn)動障礙以及腦發(fā)育障礙產(chǎn)生了一定的影響。在王凌嘯[15]等人的研究中指出，IL-6（白細(xì)胞介素-6）以及TNF-α（人腫瘤壞死因子-α）是窒息導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)缺氧缺血性腦疾病發(fā)病后，早期的異性主要細(xì)胞因子，這兩種細(xì)胞因子共同參與了新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生過程。在孫嘉星[16]等人的研究中指出，TNF-α 能夠通過對基質(zhì)金屬蛋白酶鏟射干激活作用，從而達(dá)到破壞血腦屏障的目的，該細(xì)胞因子的作用機(jī)制主要是通過對血腦屏障通透性進(jìn)行提升，從而使神經(jīng)細(xì)胞快速衰老以及凋亡。在劉巍[17]等人的研究中指出，血清中的HMGB1（人高遷移率組蛋白B1）含量與新生兒發(fā)生窒息具有密切聯(lián)系，出生后48 小時后，血清中的HMGB1 含量抵達(dá)高峰，72 小時后開始不斷下降，7 天后開始恢復(fù)正常，如果血清中的HMGB1 含量持續(xù)處于高水平狀態(tài)下，大多認(rèn)為預(yù)后情況不佳。HMGB1 含量在診斷新生兒窒息中的準(zhǔn)確度明顯高于TNF-α[18-20]。

5 結(jié)論

現(xiàn)階段的發(fā)展過程中，對圍產(chǎn)兒的窒息情況進(jìn)行診斷以及預(yù)后判斷過程中，乳酸監(jiān)測具有十分重要的應(yīng)用價值，并且該方式已經(jīng)得到了國內(nèi)外大部分專家的認(rèn)可，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有廣闊的應(yīng)用前景。但是國內(nèi)外并未針對乳酸水平制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且針對將乳酸水平作為判斷組織缺氧低灌注時的唯一一項特異指標(biāo)還存在一定的爭議，還需對此進(jìn)行更加深入的研究。不論是在血液、尿液還是腦脊液中，乳酸水平均需與新生兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及其他檢查方式相結(jié)合，才能夠更準(zhǔn)確的判定新生兒是否出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，便于醫(yī)生做出更進(jìn)一步的診斷治療。