顧靜

（云南省殘疾人康復(fù)中心 眼科，云南 昆明 650032）

0 引言

近視屬于世界性的公共衛(wèi)生問題，是我國眼病防治的重點(diǎn)內(nèi)容之一。近視是指在調(diào)節(jié)放松的情況下，平行光線通過眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，導(dǎo)致成像不清晰的屈光狀態(tài)。其中眼軸增長是導(dǎo)致近視度數(shù)不斷增加的一個(gè)重要原因。在治療近視的非藥物手段中，都不具備控制眼軸增長的效果，也無法減少由于眼軸增長引發(fā)的病理性眼部改變的發(fā)生。阿托品是目前全球公認(rèn)的能抑制眼軸增長、延緩近視發(fā)展的藥物，但其使用后會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大以及調(diào)節(jié)麻痹，導(dǎo)致畏光或者視近模糊的情況，長期散瞳還會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜光損傷，甚至?xí)l(fā)白內(nèi)障，因此如何合理應(yīng)用阿托品治療近視是目前研究的主要內(nèi)容。

1 兒童及青少年近視防治的必然性和緊迫性

目前近視是全球發(fā)病率最高的眼部疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，2020 年全球中大概有25 億人存在近視，其中亞洲人的發(fā)病率所占比最高。在東亞部分城市中，有80%以上的青少年都出現(xiàn)近視，中國、新加坡、澳大利亞等華裔學(xué)生的近視患病率也非常高，青少年以及兒童作為近視發(fā)病的主要人群，呈逐年上漲的趨勢。2014 年，我國教育部、衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)統(tǒng)計(jì)：我國有4 億多名近視患者，近視者在小學(xué)生中占比25%左右，初中生中占比70%，高中生中占比在85%以上。這些數(shù)據(jù)都表明了近視發(fā)病的膨脹化和低齡化[1]。

近視不但對患者的生活造成一定影響，而且隨著近視度數(shù)的不斷增加、眼軸持續(xù)增長會(huì)引發(fā)一系列致盲性眼病，裂孔性視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等并發(fā)癥逐年上漲，導(dǎo)致患者視力急速降低甚至出現(xiàn)失明[2]。世界衛(wèi)生組織公布，在全球視力殘疾的疾病中，有46%的低視力患者以及12%左右的眼盲都與近視有密切關(guān)系。

近視可以通過配戴框架眼鏡、軟性或硬性角膜接觸鏡實(shí)施矯正，還可以通過屈光手術(shù)矯正，但是以上方法均不能有效控制眼軸增長，故不能達(dá)到有效的治療。近視引發(fā)的眼部病理變化和眼部疾病，需要通過預(yù)防近視和控制眼軸的增長，才能達(dá)到近視的有效治療目的。

2 阿托品滴眼液用于控制眼軸增長的機(jī)制分析

阿托品是一類抗膽堿藥，主要的作用是解除平滑肌痙攣。臨床上常用于抑制腺體分泌、解除胃腸平滑肌痙攣、興奮呼吸中樞、解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制等。在眼科的應(yīng)用，主要是作用于眼睫狀肌上 M 受體，麻痹睫狀肌，起到散大瞳孔，放松調(diào)節(jié)的作用。對于其治療近視的研究，大致有兩種學(xué)說：一種是經(jīng)典的調(diào)節(jié)學(xué)說，一種是最近比較熱門的離焦學(xué)說。

阿托品作為非選擇性M 受體阻斷劑，用于控制近視眼的發(fā)展已有幾十年的歷史，但對于阿托品的作用機(jī)制一直不清楚。許多學(xué)者研究證明，調(diào)節(jié)在近視形成中不起主要作用。阿托品可能是通過視網(wǎng)膜外受體或通過非膽堿能系統(tǒng)等非調(diào)節(jié)機(jī)制抑制眼球生長。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在小雞結(jié)膜下或玻璃體腔內(nèi)注射0.01%阿托品能降低實(shí)驗(yàn)性近視眼屈光度。并在研究中發(fā)現(xiàn) M 受體拮抗劑能使雞實(shí)驗(yàn)性近視模型鞏膜纖維層變薄，從而使眼軸增長受到控制。阿托品可能通過脈絡(luò)膜、RPE 層或鞏膜上的M 受體抑制眼球的生長，鞏膜可能是阿托品的作用部位，而且主要作用于M1 受體。因此，阿托品作為M 膽堿能受體拮抗劑是通過阻斷眼軸增長控制近視的發(fā)展的，但是作用機(jī)制還無法明確[3]。也有研究表示，阿托品是通過調(diào)節(jié)鞏膜上內(nèi)源性bFGF 的編導(dǎo)，通過增加虹膜膠原交聯(lián)有效抑制近視的形成[4]。還有學(xué)者提出阿托品除了通過M受體發(fā)揮抑制作用外，還影響其他神經(jīng)遞質(zhì)，例如多巴胺、視網(wǎng)膜鞏膜成纖維細(xì)胞因子2 等。因此，阿托品是通過多條途徑抑制實(shí)驗(yàn)性近視。

3 阿托品滴眼液治療兒童及青少年的治療效果

雖然阿托品的作用機(jī)制無法明確，但是其作為全球范圍內(nèi)公認(rèn)的能有效緩解近視發(fā)展以及控制眼軸增長的藥物，在臨床中廣泛運(yùn)用。在Chua 的調(diào)查的400 例近視患兒中，實(shí)驗(yàn)組采取2 年的1%阿托品滴眼液治療，2 年內(nèi)患兒近視進(jìn)展為（-0.28±0.92）D，視軸長度無變化，實(shí)驗(yàn)組近視發(fā)展速度明顯低于對照組。因此觀察到1%的阿托品滴眼液具有延緩近視發(fā)展進(jìn)程的效果[5]。

根據(jù)Liang、Shih 等研究人員的調(diào)查，0.5%濃度的阿托品用于兒童近視的改善也具有一定效果。在Lee 的實(shí)驗(yàn)中，21 名年齡在6-12 歲的兒童取0.05%濃度的阿托品實(shí)施治療，近視的發(fā)展程度也明顯減緩[6]。

4 阿托品滴眼液用于兒童及青少年近視治療的安全性

阿托品滴眼液治療的安全性一直以來都是臨床研究的重點(diǎn)，阿托品可引發(fā)瞳孔散大、調(diào)節(jié)麻痹，出現(xiàn)畏光或者近視模糊等并發(fā)癥。部分患兒可能出現(xiàn)眼紅、面部潮紅、發(fā)熱等癥狀。根據(jù)相關(guān)人員的調(diào)查可知，低濃度阿托品用于兒童以及青少年近視時(shí)不良反應(yīng)率較低，僅一小部分兒童及青少年出現(xiàn)過敏性結(jié)膜炎、過敏性瞼緣炎等并發(fā)癥，但使用高濃度阿托品的患者的并發(fā)癥發(fā)病率較高，因此采用低濃度阿托品藥物治療的患者治療安全性較高[7]。另有研究表明，采用0.5%濃度阿托品治療的調(diào)節(jié)幅度明顯低于0.1%濃度治療及0.01%濃度藥物治療的患者[8]，不同濃度的阿托品引發(fā)的睫狀肌麻痹、畏光、近視模糊等情況在停藥后均會(huì)恢復(fù)正常，但使用阿托品濃度越低的患者恢復(fù)速度越快。由此可知，低濃度阿托品在改善近視發(fā)展進(jìn)程的同時(shí)，還具有較強(qiáng)的治療安全性。

盡管如此，長期使用阿托品治療引發(fā)的視網(wǎng)膜光損害、并發(fā)性白內(nèi)障、開角型青光眼等并發(fā)癥， 以及長期使用藥物帶來的不良反應(yīng)是我們臨床醫(yī)生在使用過程中不得不注意權(quán)衡和考慮的問題。

5 阿托品滴眼液用于兒童及青少年近視防治的發(fā)展前景

當(dāng)前，全球范圍內(nèi)近視兒童及青少年發(fā)病率逐年激增，如果不能及時(shí)對其實(shí)施有效的控制，那么未來高度近視的患者將會(huì)越來越多，因高度近視致盲的人數(shù)也會(huì)逐年上漲，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，盡早的控制近視的發(fā)展，有效的實(shí)施近視的防治具有重要醫(yī)學(xué)意義和社會(huì)意義。

如何合理使用阿托品、提高阿托品藥物治療的效果及安全性是我們臨床研究的方向，該取什么濃度、用什么樣的給藥方式、是否能夠與其他藥物聯(lián)合使用以提高治療效果；如何將阿托品藥物治療效果的最大化，既能夠降低近視的發(fā)病率、控制近視疾病的發(fā)展，又能盡可能減少并發(fā)癥，這些都是目前研究的主要內(nèi)容[9]。

6 結(jié)論

近視是全世界的公共衛(wèi)生問題，也是我國當(dāng)前眼科臨床眼病防治的主要工作，是迫在眉睫急需重視和解決的問題。阿托品滴眼液是全球公認(rèn)的延緩近視發(fā)展的關(guān)鍵藥物。高濃度的阿托品具有較強(qiáng)的緩解近視發(fā)展的效果，但是卻會(huì)出現(xiàn)較大副作用，低濃度的阿托品具有較強(qiáng)的安全性，但是緩解近視發(fā)展的能力比較弱[10]。目前大部分學(xué)者趨向于建議患者在眼科專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，使用安全性更高的低濃度阿托品治療（0.01%阿托品眼液）。但如何更加科學(xué)、合理的使用阿托品治療近視仍然是當(dāng)前研究的主要方向，相信通過各國專家的積極研究，一定能找到阿托品藥物治療的完美平衡點(diǎn)，為廣大近視患者帶來福音。