李爽爽，朱艷梅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

補中益氣湯出自金代名醫(yī)李東垣《脾胃論》中，方劑組成包括黃芪甘草各1.5 g、人參0.9 g、當(dāng)歸身0.6 g、橘皮0.6～0.9 g、升麻0.6～0.9 g、柴胡0.6～0.9 g、白術(shù)0.9 g，其中黃芪補中益氣、升陽固表為君；人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補益脾胃為臣；橘皮調(diào)理氣機，當(dāng)歸補血和營為佐；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽為使。綜合全方，一則補氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈；一則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能，在兒科中廣泛應(yīng)用，著名兒科專家錢乙發(fā)現(xiàn)小兒內(nèi)傷尤以脾胃病居多，在診治方面，把調(diào)理脾胃當(dāng)成治療諸多兒科疾病的關(guān)鍵。

1 案1

患者杜某，女，13 歲，主因“困倦乏力3 年余”于2019 年7 月6 日就診于我院，患兒于3 年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、嗜睡，每日睡眠時間超過15 h，不分晝夜，時時困倦，課時昏睡，注意力難以集中，醒后乏力，精神渙散，無頭暈頭痛，偶訴腹痛腹脹，無其他明顯不適，西醫(yī)檢查未見明顯異常，未予系統(tǒng)診治?，F(xiàn)癥見：患兒面色晄白，精神倦怠，雙目無神，四肢不溫，食欲欠佳，大便稀溏。舌淡胖，有齒痕，苔白滑，脈沉緩。中醫(yī)診斷：虛勞病證侯診斷：脾陽虛治法：健脾益氣升舉陽氣，予補中益氣湯加減，方藥：炙黃芪15 g、人參10 g、白術(shù)10 g、陳皮10 g、升麻10 g、柴胡10 g、甘草6 g、桂枝10 g、地黃10 g、枸杞子10 g、砂仁6 g、何首烏10 g、川芎10 g、淫羊藿10 g。共7 劑，水煎服日1 劑，分2 次服。7 月13 號二診，患兒困倦較前好轉(zhuǎn)，每日睡眠10～13 h，精神漸佳，體力漸增，大便成形，舌淡，苔白，脈緩。上方去柴胡、何首烏，加丹參。7 月23 日三診，患兒困倦明顯好轉(zhuǎn)，每日睡眠8 h，面色紅潤，雙目有神，未訴乏力，大便正常，舌淡紅，苔白，脈有力，囑其繼服7 劑以鞏固。數(shù)月后，患兒復(fù)診，一切如常，飲食規(guī)律，作息正常，活動量可，體力可。

虛勞諸癥治則應(yīng)以“補益”為主，根據(jù)病理不同，分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、補陽的方法，然而臨床工作中還需辨證論治，抓住疾病的根本所在，吾師遵循“內(nèi)傷脾胃，百病由生[1]。”強調(diào)脾胃乃是人體的后天之本，是氣血生化之源，是一身氣機升降出入的樞紐。在治病過程中注重對脾胃的調(diào)養(yǎng)以達到治愈疾病的目的?！镀⑽刚摗酚涊d，“氣乃神之祖，精乃氣之子，氣者，精神之根蒂也。大矣哉!積氣以成精，積精以全神”，由此可見精氣的重要性，而此外陽氣是維持各項機能活動以及令人精神振奮的物質(zhì)，如果缺乏了陽氣，人就像缺少了“健康支柱”，會變得萎靡不振、懨懨欲睡，該患兒病因在于脾胃受損，精氣化生無源，乃使陽氣受損，陰陽互根，陰氣無所依附，進而陰陽俱損，故而出現(xiàn)倦怠乏力、時時昏睡、四肢不溫等癥狀，吾師用補中益氣湯加減，旨在健脾益氣，黃芪以補中益氣，升陽固表；人參、白術(shù)、甘草以甘溫益氣，補益脾胃；陳皮調(diào)理氣機，升麻柴胡升舉清陽，考慮患兒手足肢冷，大便稀溏，配以桂枝溫通經(jīng)脈，何首烏、淫羊藿以補腎陽，中醫(yī)認為陰陽互根，孤陰不升，獨陽不長，故加枸杞子、地黃滋陰以助陽氣升發(fā)，患兒藥后諸癥悉減患兒氣虛日久，血行不暢，故加丹參以活血化瘀，全方共奏健脾益氣 升舉陽氣之效，達到治病求本之效。

2 案2

患者王某，男，5 歲，主因“發(fā)現(xiàn)周身皮疹2 周，伴雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛4 d”于2019 年2 月8 號就診于我院，患兒于入院前2 周因“受涼”出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.6 ℃，周身散在紫紅色斑丘疹，高出于皮膚，壓之不褪色，不伴癢感，無腹痛及關(guān)節(jié)腫痛，先后就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所，予口服犀角地黃湯加減治療10 余天，患兒熱退，但皮疹未見明顯好轉(zhuǎn)，每日仍有少量新出皮疹，臀部部分皮疹融合成片，無滲出，遂就診于我院兒科門診，現(xiàn)癥見患兒神志清晰，面色少華，雙目有神，周身可見紫癜樣皮疹，雙下肢為主，伸側(cè)多見，呈對稱分布，高出皮膚，壓之不褪色，無癢感，無癭瘤，無癥瘕積聚，無頭暈及頭痛，無嘔血及黑便，無牙齦出血，食欲可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉，中醫(yī)診斷：小兒紫癜病，癥候診斷：氣虛血瘀，治法：益氣養(yǎng)血，活血行氣予補中益氣湯合犀角地黃湯加減，方藥：黃芪30 g、白術(shù)10 g、陳皮10 g、丹參10 g、黨參10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、北柴胡10 g、升麻6 g、水牛角10 g、生地黃30 g、牡丹皮10 g、藕節(jié)炭10 g、側(cè)柏葉10 g、赤芍10 g、茜草10 g、炙甘草6 g。共7 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。2 月15 號二診，患兒皮疹明顯消退，未見新出皮疹，舌紅，苔白，脈浮數(shù)，繼予前藥服用7 d，2 月22 號三診，患兒皮疹基本消退，未見新出皮疹，囑其繼服3 劑以鞏固。

3 討論

過敏性紫癜屬于祖國醫(yī)學(xué)肌衄、發(fā)斑范疇。中醫(yī)辨證主要責(zé)之于血熱和氣虛，應(yīng)采用清熱涼血、益氣攝血諸法[2]，過敏性紫癜在中醫(yī)的治療領(lǐng)域里，一般把它分為三種，即熱傷血絡(luò)、瘀血阻絡(luò)、氣虛血虧，其中，熱傷血絡(luò)這種分型比較常見。該患兒病程較長，病情遷延，故而考慮為久病氣虛之證。“氣為血帥，血為氣母”，氣有攝血行血之功，氣虛則氣不攝血，則血溢脈外，同時氣虛則氣不行血，則血行不暢，從而導(dǎo)致該病的發(fā)生，本患兒紫癜日久不愈，遷延反復(fù)，初起乃為內(nèi)有伏熱兼外感時邪而發(fā)，邪熱入血，破血妄行，血不循經(jīng)，熱盛傷絡(luò)是本病的基礎(chǔ)，遷延已久，病情反復(fù)，虛實夾雜，氣虛不能生血、行血、攝血，則血液不循常道溢于脈外而成本病，加之小兒脾常不足，脾氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，血液妄行，其舌淡，苔白，脈沉，為氣血虧虛，絡(luò)脈瘀阻之象，針對患兒病機，方用黃芪補中益氣，升陽固表為君，黨參、茯苓、白術(shù)、甘草以甘溫益氣，補脾胃為臣，陳皮調(diào)理氣機，當(dāng)歸、丹參補血和血，柴胡、升麻協(xié)同參芪升舉青陽。犀角直入血分，清心涼血解毒，生地黃涼血清熱，養(yǎng)陰生津，藕節(jié)炭、赤芍、茜草、丹皮、側(cè)柏葉清熱涼血，活血散瘀，全方共奏益氣養(yǎng)血，活血行氣之功，氣血充盈，血脈通利，則紫癜自消。

綜上二則病例可見補中益氣湯在治療小兒內(nèi)科雜病中具有顯著療效，在臨床工作中，我們在疾病診治中既要看到疾病的表象，也要抓住治病的根本，中焦脾胃是人體氣機升降之樞紐，是氣血生化的根本來源，脾胃正常的升降功能對人體有著極其重要的意義。作為醫(yī)者，在臨床中應(yīng)時時注意顧護患者的脾胃功能，診治疾病適時從脾胃升降功能處著眼。此外，李東垣《脾胃論》中“治未病”的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想，繼承前人的思想理論，對其進行了創(chuàng)新。李東垣強調(diào)順應(yīng)四時之氣，飲食有節(jié)，避寒暑、慎起居，勞逸結(jié)合，情志調(diào)暢，顧護胃氣達到治未病的效果[3]。不管是健康的人，還是身處于疾病折磨的患者，顧護脾胃是調(diào)養(yǎng)的根本，脾胃損傷乃是疾病發(fā)生的根源所在，正如研究調(diào)查結(jié)果所示，多數(shù)癌癥患者，究其體質(zhì)，多數(shù)均為寒濕體質(zhì)，寒濕環(huán)境滋養(yǎng)了癌細胞，究其根本，還是責(zé)之于脾胃損傷，今舉驗案二則，一為驗證補中益氣湯在治療小兒內(nèi)科疾病中的治療療效，二為警醒讀者平日顧護脾胃，減少疾病發(fā)生幾率。