王 月 許煒璐△ 柴曉哲

1.蘇州第五人民醫(yī)院感染科 (江蘇 蘇州， 215000) 2.蘇州第五人民醫(yī)院消化科

原發(fā)性肝癌是對人類健康構(gòu)成嚴重威脅的疾病之一,是一種致命的惡性腫瘤,發(fā)病率和病死率約占世界的50%[1]。在中國男性人群中位居第2位。女性人群中位居第3位。從病理上講，最常見的分型是肝細胞癌(HCC)。HCC通常發(fā)病隱匿，初期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，進展迅速，多數(shù)患者至疾病晚期因各類并發(fā)癥就診，失去了早期治療機會，預(yù)后極差[2]。早期診斷對HCC患者治療及預(yù)后有重大影響。甲胎蛋白(AFP)通常被認為是篩查HCC的血清學標志物，由于其較低的特異性和敏感性，漏診率及誤診率仍較高。醛酮還原酶1家族B10成員(AKR1B10)是醛酮還原酶超家族的一員，近年來發(fā)現(xiàn)其在原發(fā)性肝癌表達中明顯上升[3]。本研究旨在探討血清AKR1B10和AFP聯(lián)合檢測在HCC診斷中意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年3月至2018年6月蘇州市第五人民醫(yī)院收治160例HCC患者、160例肝硬化患者、120例慢性乙型肝炎患者、53例自身免疫性肝病患者，69例藥物性肝損害患者，從門診部選取同期健康體檢者120例，作為健康對照組。各組患者及健康體檢者的年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究方案經(jīng)由蘇州市第五人民醫(yī)院委員會審批。所有參與者均簽署紙質(zhì)知情同意書。

1.2 診斷標準 HCC的診斷：先完善影像學檢查；對于非典型影像學特征的占位性病變，參照AASLD指南，行肝臟穿刺取組織病理證實[4]。根據(jù)巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)(BCLC)，將HCC患者分為5期[5]。其中0(最早期)和A(早期)被定義為早期HCC，共76例。肝硬化的診斷：參照科技部重大專項課題指南[6]，以肝臟活組織檢查作為金標準(彌漫性肝纖維化伴假小葉形成)。慢性乙型肝炎的診斷：參照慢性乙型肝炎防治指南(2018年更新版)[7]，乙型肝炎表面抗原和/或病毒DNA陽性6個月以上，且DNA拷貝數(shù)>103。自身免疫性肝炎的診斷：參照2015年中華醫(yī)學會肝病學分會指南[8]。

健康對照人群需符合以下條件：①肝臟生化相關(guān)指標無異常；②既往無肝病病史；③無其他系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤。

1.3 實驗室檢測 所有患者治療前和健康參與者晨起空腹收集靜脈血。血生化檢查采用Hitachi 7600 Auto-Analyzer。血清AFP 采用酶聯(lián)免疫吸附分析方法測定(Abbott公司)。血清AKR1B10水平采用商業(yè)化ELISA試劑盒檢測(編號CSB-EL001540HU；CUSABIO公司)。

2 結(jié)果

2.1 納入患者及健康人群的一般資料 見表1。各組間的年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。HCC組患者的血清AFP和AKR1B10水平均明顯高于其他人群，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 納入患者及健康人群的一般資料比較

2.2.1 診斷HCC 如圖1A所示，用ROC曲線對AFP(cut-off值取20 ng/ml，下同)和AKR1B10(基于約登指數(shù)，cut-off值選定903.0 pg/ml，下同)及預(yù)測概率進行診斷價值分析。單項檢測時，AKR1B10診斷的AUC為0.891，95%CI0.862～0.920，同時其敏感性為93.8%，特異性為80.5%；AFP診斷的AUC為0.867，95%CI0.826～0.907，其敏感性為81.3%，特異性為90.6%。而兩項指標聯(lián)合檢測的AUC為0.926，95%CI0.903～0.950，其敏感性為80.0%，特異性為92.5%。

圖1 以AFP 和AKR1B10繪制診斷肝癌和早期肝癌的ROC 曲線A：肝癌組 B：早期肝癌組

2.2.2 診斷早期HCC 如圖1B所示，單項檢測時，AKR1B10診斷的AUC為0.893，95%CI0.854～0.933]，其敏感性為93.8%，特異性為81.0%；AFP診斷的AUC為0.851，95%CI0.791～0.911，其敏感性為80.2%，特異性為90.6%；而兩項指標聯(lián)合檢測的AUC為0.916，95%CI0.880～0.952，敏感性為77.8%，特異性為92.5%。

3 討論

我國作為一個肝炎大國，是肝癌高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病數(shù)及死亡數(shù)約占全球的一半[2]。肝癌早期癥狀隱匿，診斷時多為中晚期，甚至出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后一般較差。因此，對于臨床醫(yī)生而言，HCC的早期診斷是臨床工作的重點和難點。

肝穿刺活檢雖然是金標準，但作為有創(chuàng)檢查，操作中會給患者帶來一定的風險，包括出血及感染等，同時也不利于動態(tài)觀察。目前臨床上，診斷HCC常用方法，主要由影像學檢查，包括超聲和CT，同時檢測血清AFP來實現(xiàn)[4]。AFP雖然被廣泛應(yīng)用于HCC的診斷與評估預(yù)后中，但仍有1/3的HCC患者血清AFP并無顯著升高，另外肝硬化等良性肝病患者的血清AFP也呈現(xiàn)不同程度的升高，因此單獨AFP檢測來判斷HCC的敏感性、特異性無法令人滿意[9]。

作為一種分泌蛋白，已有文獻報道通過ELISA法檢測人體血清中的AKR1B10水平[10]，但目前探討血清AKR1B10水平與HCC的研究較少。AKR1B10通過清除羰基化合物，抑制細胞分化，從而促進腫瘤細胞增殖[11-13]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)HCC組患者血清AKR1B10的水平明顯高于肝硬化、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷及健康對照組。同時，判斷HCC及早期HCC患者，AKR1B10的準確性和特異性也不遜于AFP。單獨一項血清腫瘤標志物檢測的準確性往往不能令人滿意。本研究應(yīng)用二分類變量Logistic回歸模型，通過擬合最佳回歸曲線，評估血清中AFP和AKR1B10聯(lián)合檢測對診斷HCC的意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測在識別HCC或早期HCC中，明顯優(yōu)于單項指標檢測。因此，血清AFP和AKR1B10聯(lián)合檢測有助于提高HCC診斷準確性，對HCC一級/二級預(yù)防工作有著重要的臨床意義。

本研究作為一項單中心回顧性病例對照研究，樣本量較小，需多中心前瞻性隊列研究驗證AKR1B10的臨床價值，以確定AFP和AKR1B10聯(lián)合檢測在HCC診治中的臨床意義。