中華中醫(yī)藥學會肝膽病學分會

1. 形成共識推薦意見/共識建議

共識達成9條推薦意見，7條共識建議，見表1，2。

表1 共識推薦意見概要表

表2 共識建議概要表

2 范圍

本共識推薦了鱉甲煎丸在治療肝纖維化(包括病毒性肝炎后肝纖維化、非酒精性脂肪性肝纖維化)的用法、用量、療程、療效、治則治法及安全性等問題。主要面向從事肝病診療的三級、二級醫(yī)院的臨床醫(yī)生在使用鱉甲煎丸治療肝纖維化時使用。

3 藥物基本信息

3.1 處方來源 鱉甲煎丸一方出自張仲景中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略·瘧病脈癥并治第四》，原文曰：“病瘧，以一月日發(fā)，當以十五日愈；設(shè)不瘥，當月盡解；如其不差，常云何？師曰：此結(jié)癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！?/p>

3.2 藥物組成 鱉甲膠18 g，射干30 g，黃芩30 g，柴胡60 g，鼠婦蟲30 g，干姜30 g，大黃30 g，白芍(炒) 50 g，桂枝30 g，葶藶子10 g，石韋30 g，姜厚樸30 g，牡丹皮50 g，瞿麥20 g，凌霄花20 g，姜半夏10 g，黨參10 g，土鱉蟲(炒)50 g，阿膠30 g，蜂房(炒)40 g，硝石(精制)120 g，蜣螂60 g，桃仁20 g(以上二十三味，除硝石、鱉甲膠、阿膠外，其余二十味酌予碎斷，加黃酒600 g拌勻，加蓋封閉，隔水燉至酒盡藥熟，干燥，與硝石等三味混合粉碎成細粉，過篩，混勻。每100 g粉末加煉蜜45～55 g與適量的水，泛丸，干燥[1])。

3.3 功能主治 鱉甲煎丸功以活血化瘀，軟堅散結(jié)，用于脅下癥塊[1]?！督饏T要略心典》[2]云：“是方活血行氣，祛濕消痰，軟堅消癥。用于瘧母，癥瘕，消癥瘕，化瘧母”；1963年版《中國藥典》[3]記載其主治為癥瘕瘧母，久瘧不止及三日瘧；1977年版《中國藥典》[4]記載其功能主治為活血化瘀，軟堅散結(jié)，用于腹部腫塊，肝脾腫大。

3.4 政策準入情況 鱉甲煎丸于2005年、2009年、2017年連續(xù)三次被納入國家醫(yī)保目錄，于2018年被納入國家基本用藥目錄，且收錄于1985年版《中國藥典》之中。

4 臨床問題清單

共識主要回答8個臨床問題，見表3。

表3 本共識回答的臨床問題

5 疾病診斷

5.1 中醫(yī)診斷 積聚[5]；TCD編碼：BNG040。在《諸病源候論》中，“積”與“癥”，“聚”與“瘕”頗相似，張景岳云：“癥瘕之病，即積聚之別名”，即癥瘕乃積聚別，故以本共識中以積聚作為主要診斷。在積聚病中，鱉甲煎丸所適用的證型包括氣滯血阻證(積證)、瘀血內(nèi)結(jié)證(積證)、正虛瘀結(jié)證(積證)、以及肝氣郁結(jié)證(聚證)，其診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[6]積聚病的診斷標準。

5.2 西醫(yī)診斷 肝纖維化(包括病毒性肝炎后肝纖維化[7]、非酒精性脂肪性肝纖維化[8])；ICD-11編碼：K74.001。其診斷標準參照2010年《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[9]、2017年《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[10]。

目前全國有2000多所高校，許多優(yōu)秀大學的財務管理非常強大。因此，隨著中國會計理論與實務研究的逐步深入，將環(huán)境會計教學融入到會計教學中是完全可能的。當這些深受環(huán)境會計觀念影響的高層次人才逐漸在社會各個領(lǐng)域發(fā)展并最終領(lǐng)導領(lǐng)導時，我們的綠色血液最終將流向全國經(jīng)濟的整體。

5.3 診斷要點 根據(jù)證素證型分析，主要為氣滯血瘀證。西醫(yī)臨床表現(xiàn)：肝纖維化沒有特殊臨床癥狀，主要表現(xiàn)為疲乏無力、食欲減退等，B超、CT或肝臟彈性硬度檢測(如Fibroscan等)等測定可以提供診斷。中醫(yī)臨床表現(xiàn)：可見胸脅脹悶，走竄疼痛，急躁易怒，脅下痞塊，刺痛拒按，婦女可見月經(jīng)閉止，或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗有塊，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，脈澀等癥。治療原則：活血祛瘀，軟堅散結(jié)[11-13](共識建議)。

6 臨床應用建議

6.1 適應證

6.1.1 癥狀體征 鱉甲煎丸能夠改善患者：①脅痛如刺、痛處不移，脅下痞塊，腹部包塊脹、滿、痛[14,15]；②乏力、納差、上腹部不適、腹中氣聚、攻竄脹痛[16]；③肝脾腫大[17](共識建議)。

6.1.2 肝炎后肝纖維化

6.1.2.1 鱉甲煎丸治療肝炎后肝纖維化患者，能夠發(fā)揮保護肝臟、降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TBil)，提高血清白蛋白(Alb)的作用[7](證據(jù)級別：針對AST為B，針對ALT為C，針對TBil為C，針對Alb為D；共識推薦意見：弱推薦)；

6.1.2.2 鱉甲煎丸治療肝炎后肝纖維化患者，能夠發(fā)揮降低血清肝纖維化指標(HA、PC-Ⅲ、LN、IV-C)的作用[18,19](證據(jù)級別：針對HA為C，針對PC-Ⅲ為D，針對LN為C，針對IV-C為D；共識推薦意見：強推薦)；

6.1.2.3 鱉甲煎丸治療肝炎后肝纖維化患者，能夠發(fā)揮降低脾臟厚度的作用[15](證據(jù)級別：D；共識推薦意見：強推薦)；雖證據(jù)支撐較弱，專家提出鱉甲煎丸能夠改善血吸蟲性肝病患者的肝脾腫大。

6.1.2.4 鱉甲煎丸治療肝炎后肝纖維化患者，能夠改善脾靜脈內(nèi)徑[20](證據(jù)級別：D；共識推薦意見：弱推薦)；

6.1.2.5 鱉甲煎丸治療肝炎后肝纖維化患者，能夠改善門靜脈內(nèi)徑[21](證據(jù)級別：D；共識推薦意見：弱推薦)。

6.1.2.6 鱉甲煎丸聯(lián)合核苷(酸)類(如恩替卡韋等)藥物治療治療肝炎后肝纖維化患者，可改善患者肝臟彈性硬度值[22～25](證據(jù)級別：D；共識推薦意見：強推薦)；

6.1.2.7 鱉甲煎丸聯(lián)合核苷(酸)類(如恩替卡韋等)藥物治療治療肝炎后肝纖維化患者，可提高臨床總有效率(包括肝功能指標ALT、AST、TBil、Alb好轉(zhuǎn)、肝纖維化指標HA、PC-Ⅲ、LN、IV-C降低以及臨床癥狀及體征的改善或消失)[19](證據(jù)級別：C；共識推薦意見：強推薦)。

6.1.3 非酒精性脂肪性肝病肝纖維化

6.1.3.1 鱉甲煎丸治療非酒精性脂肪性肝纖維化患者，能夠發(fā)揮保護肝臟、降低ALT、AST和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)作用[26](證據(jù)級別：D；共識推薦意見：弱推薦)；

6.1.3.2 鱉甲煎丸治療非酒精性脂肪性肝纖維化患者，能夠發(fā)揮改善血清肝纖維化指標(HA，LN，PC-III、IV-Col)的作用[8](證據(jù)級別：D；共識推薦意見：弱推薦)；

6.2 用法用量

鱉甲煎丸治療肝纖維化的推薦用藥劑量是3 g/次，3次/d[27,28](共識建議)。

7 安全性

7.1 不良反應 共識起草期間收集國家食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)不良反應監(jiān)測中心2015～2017年鱉甲煎丸不良反應的數(shù)據(jù)資料，對其所有不良反應進行了統(tǒng)計，除個別患者因嚴重藥物過敏出現(xiàn)頸部水腫并疼痛的不良反應外，其他可能的輕度不良反應癥狀(包括腹瀉、口苦[29]、胃腸道反應[30]、藥疹等[31]等)較輕，所有不良反應均在停藥后痊愈或緩解(共識建議)。

7.2 禁忌證 根據(jù)前期調(diào)研結(jié)果歸納目前臨床醫(yī)師使用鱉甲煎丸的臨床經(jīng)驗，本共識總結(jié)鱉甲煎丸的禁忌證包括：①對本產(chǎn)品任何成分過敏或有嚴重不良反應者；②各種原因的消化道出血或內(nèi)鏡下治療術(shù)后有出血風險者；③肝腎功能衰竭者[32-34]；④妊娠和哺乳期婦女；⑤合并肝豆狀核變性的患者慎用。

7.3 注意事項 鱉甲煎丸使用大量蟲類藥物攻伐破血逐瘀，建議餐后溫水送服。

起草單位：湖北省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院。

主要起草人：李曉東、李麗。

專家組(按姓氏筆畫排名)：

臨床專家：丁詩正、王靈臺、王融冰、尹燕耀、盧秉久、邢卉春、過建春、劉華寶、劉黎明、池曉玲、李勇、李筠、李秀惠、李曉東、楊東亮、肖明中、吳哲、吳輝坤、金清明、周大橋、胡建華、姜錦林、賈建偉、黃育華、盛國光、常占杰、程時德、 程良斌、雷陵、譚正玉

方法學專家：王忠

藥學專家：周禎祥

工作組(按姓氏筆畫排名)：李亞敏、李兵、李麗、李恒飛、劉平、陳訓、陳琴、楊純妮、徐健、鄢燈瑩