吳張君 潘 瑩 樂 圓

成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心檢驗科 (四川 成都， 610061)

據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)有超過20億人感染乙型肝炎病毒(HBV)，HBV感染在我國感染率及發(fā)病率均較高，結(jié)核病(PTB)是另一全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題，鑒于乙型病毒性肝炎(CHB)與PTB的發(fā)病率分別是病毒性及細菌性傳染病之首，兩種疾病相互重疊性感染患者不在少數(shù)[1]。肝纖維化是一種損傷愈合反應，各種原因所致的肝細胞外基質(zhì)沉積于降解動態(tài)被打破，導致肝臟基質(zhì)成分改變，進而形成肝纖維化[2]。由于HBV感染病情發(fā)展緩慢，病毒不易清除，肝功能炎癥反應明顯，隨著病情的不斷發(fā)展，可能造成肝纖維化甚至肝硬化[3]。而PTB治療復發(fā)率較高，病毒持續(xù)時間長，且大多數(shù)抗結(jié)核藥物具有明顯的肝臟毒性，長時間的PTB治療會對肝臟造成不良影響[4]。在抗結(jié)核用藥前進一步準確評估患者肝臟功能狀況，我們對血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、凝血酶原時間(PT)、堿性磷酸酶(ALP)、膽堿酯酶(CHE)等常見生化指標與CHB合并PTB患者肝纖維化程度間的相關(guān)性進行了研究，報道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2017年1月至2019年1月收治的60例CHB合并PTB患者納為觀察組，50例單純CHB患者納為CHB組。

1.2 診斷及納入排除標準 診斷標準：CHB診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[5]，PTB診斷參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]。納入標準：①首次發(fā)病，未進行抗乙型肝炎病毒與抗結(jié)核桿菌治療患者；②入院時間≥3 d，且入組后均完善肝功能、凝血四項、腹部B超、CT檢查及常規(guī)檢查；③行肝臟穿刺前1個月內(nèi)未進行相關(guān)血液疾病治療；④ 年齡≥18歲；⑤ 同意行肝臟穿刺檢查。排除標準：①排除陳舊性/復治性PTB；②合并肺癌、支氣管擴張、慢性支氣管炎肺氣腫等基礎(chǔ)性疾?。虎酆喜⑵渌雀尾《?；④合并人類免疫缺陷病毒(HIV)；⑤合并自身免疫性肝病、藥物性肝炎、酒精性肝病等可能影響肝功能指標疾病。

1.3 觀察指標 ①比較觀察組與CHB組AST、ALP、PT及CHE水平；②比較觀察組與CHB組肝組織炎癥活動及纖維化程度；③比較觀察組不同肝纖維化程度患者AST、ALP、PT及CHE水平；④分析AST、ALP、PT及CHE水平與CHB合并PTB患者肝纖維程度間的相關(guān)性。

1.3.1 生化指標檢測及方法 AST、ALP及CHE水平采用全自動生化儀檢測；PT采用法國STA-Compact全自動血凝儀檢測，劑量及質(zhì)控由DLAGNOSTICA STAGO公司原裝配套提供。

1.3.2 病理學檢查方法 被研究者均簽署肝臟活體組織檢查同意書。術(shù)前常規(guī)消毒輔巾，行麻醉處理，患者保持平靜呼吸，應用美國Bard MAGNUM型穿刺槍，行B超定位，采用1 s負洗法進行穿刺，在患者呼氣末，快速穿刺肝組織進行活檢，獲取肝組織10～20 mm肝組織，包含4個以上可供評價的匯管區(qū)。采用4%甲醛溶液固定，石蠟包埋，連續(xù)切片，HE染色、Masson染色、Vimentin染色。參照《病毒性肝炎防治方案》[7]中相關(guān)標準，對活檢組織進行炎癥活動度及纖維化分期評價。每份標本均由2位醫(yī)師共同評價得出最終結(jié)果。根據(jù)CHB合并PTB患者肝組織活檢結(jié)果，將其分為無纖維化組(肝纖維化得分0分)、輕度纖維化組(1、2分)與中重度纖維化組(3、4分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清AST、ALP、PT及CHE水平情況 見表1。

表1 兩組患者血清AST、ALP、PT及CHE水平比較

2.2 兩組患者肝組織炎癥活動及纖維化程度分級情況 見表2。

表2 兩組患者肝組織炎癥活動及纖維化程度分級比較 [例(%)]

2.3 觀察組不同肝纖維化分級者血清AST、ALP、PT及CHE水平情況 見表3。隨著肝纖維化程度的加深，CHB合并PTB患者血清AST、ALP、PT水平均呈依次上升趨勢，組間差異顯著(P<0.05)，CHE呈逐漸下降趨勢，組間差異顯著(P<0.05)。

表3 不同肝纖維化分級者血清AST、ALP、PT及CHE水平比較

2.4 觀察組患者血清AST、ALP、PT及CHE與肝纖維化間的相關(guān)性 觀察組患者血清AST、ALP水平與其肝纖維化程度呈正相關(guān)(r=0.26、0.36，P<0.05)，CHE水平與其肝纖維化程度呈負相關(guān)(r=-0.51，P<0.05)。PT與肝纖維化程度沒有相關(guān)性。

3 討論

本研究以獲得肝組織活檢結(jié)果的60例CHB合并PTB患者及50例CHB患者為研究對象，病理檢查結(jié)果提示，CHB合并PTB患者肝組織炎癥分級及肝纖維化程度分級均更明顯，提示其肝臟炎癥反應更強烈，肝纖維化程度更嚴重，這與并發(fā)癥本身及疾病的相關(guān)治療可能會加重肝臟負擔，導致肝臟病理學改變有關(guān)[8]。

血清學診斷肝纖維化標志物可分為間接標志物與直接標志物，間接標志物可直接反映肝功能變化，但對肝細胞外基質(zhì)代謝情況的判斷無明顯輔助功效；直接標志物是反映纖維化形成過程中各種細胞外基質(zhì)及其降解產(chǎn)物代謝情況的相關(guān)指標[9]。AST、ALP、PT及CHE均屬于肝纖維化判斷的間接血清學指標。

AST及ALP均是肝功能檢查中常見指標，其中AST水平持續(xù)升高，數(shù)值超過谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)時，提示肝實質(zhì)嚴重受損，是慢性化程度加重的可靠標志[10]。ALP是反映膽紅素代謝及膽汁淤積的指標，當肝細胞變性壞死時，血清ALP水平常呈上升趨勢[11]。此外，肝臟是合成大部分凝血因子的器官，凝血功能異常在反映肝臟功能中也具有較好的應用價值。PT正常范圍為11～15 s，但急性肝炎及輕型慢性肝炎患者PT將明顯延長，PT是判斷肝臟損害程度、評估患者預后的敏感指標[12]。本文研究發(fā)現(xiàn)，CHB合并PTB患者血清AST、ALP及PT水平均顯著高于CHB組，提示合并PTB將加重肝臟負擔，造成肝功能損傷。且隨著肝纖維化程度的加重，CHB合并PTB患者血清AST、ALP及PT水平均呈依次上升趨勢，且組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，相關(guān)性分析提示，CHB合并PTB患者血清AST、ALP水平與其肝纖維化程度呈正相關(guān)。

CHE是一類糖蛋白，多以同工酶形式存在于體內(nèi)，而肝臟是體內(nèi)惟一能合成該物質(zhì)的器官，故血清CHE的檢驗是評估肝實質(zhì)細胞損傷的重要手段。有研究表示，乙肝肝硬化失代償期患者血清CHE水平明顯下降，并提出血清CHE長時間持續(xù)下降可能加大肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生可能性[13,14]。肝臟受損后，炎癥反應及纖維結(jié)締組織增生將導致CHE合成增加，而PTB患者體內(nèi)CHE活性也有下降趨勢，可能與肺結(jié)核可刺激乙酰膽堿分泌，過量乙酰膽堿能抑制CHE活性相關(guān)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，CHB合并PTB患者血清CHE水平更低，且隨著患者肝纖維化程度的加重，其血清CHE水平呈依次下降趨勢，相關(guān)性分析提示，患者血清CHE水平與其肝纖維化程度呈負相關(guān)，在反映肝纖維化中具有一定效能。

目前，肝組織活檢依舊是評估肝纖維化程度及肝臟炎癥反應的“金標準”，但該檢查屬于有創(chuàng)檢查，可重復率低，價格昂貴，不利于臨床實施。篩選合適、可靠的血清學指標以評估肝纖維化程度，對于臨床診療工作具有重要意義。臨床中進一步了解CHB合并PTB患者肝功能狀況，積極調(diào)整臨床用藥及相關(guān)治療方式，保護患者肝臟功能，在改善患者預后，提高疾病治療效果中具有重要意義。上述研究，肝組織活檢提示，CHB合并PTB患者肝臟炎癥反應及肝纖維化程度均較CHB患者更為嚴重，血清AST、ALP、PT及CHE水平受到CHB合并PTB患者肝纖維化程度的影響，且AST、ALP及CHE與患者肝纖維化程度間存在相關(guān)性，提示血清學指標在評估肝纖維程度和肝臟功能狀態(tài)中具有潛在價值，可以進一步研究和推廣。