李璐娜，張楊春，蘭 凱，何睿穎，陳旖旎

(成都市第三人民醫(yī)院 心內(nèi)科，四川 成都610000)

冠脈血管造影(coronary angiography,CAG)是冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈)病變及冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為創(chuàng)傷性檢查，臨床應(yīng)用也受到一定限制，是否有無(wú)創(chuàng)且敏感性較高的診斷手段，也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖已成為心內(nèi)科常規(guī)無(wú)創(chuàng)檢查方法，可定量檢測(cè)心率變異性(heart rate variability,HRV)，HRV是指相鄰RR間期的微小差異，由心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)自律性的調(diào)節(jié)作用引起[2]。近年研究顯示，HRV的降低與多種心血管疾病相關(guān)[3]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖還能檢測(cè)竇性心率震蕩(heart rate turbulence,HRT)現(xiàn)象，HRT現(xiàn)象能通過(guò)觀察竇房結(jié)雙向變時(shí)功能，反映心臟自主神經(jīng)功能，而心臟自主神經(jīng)功能平衡使維持心血管功能正常的重要基礎(chǔ)，故評(píng)估HRT現(xiàn)象對(duì)預(yù)測(cè)心血管事件有積極意義[4]。本研究就24 h動(dòng)態(tài)心電圖的HRT參數(shù)、HRV參數(shù)與冠脈病變情況的關(guān)系展開(kāi)分析，以評(píng)估HRT參數(shù)、HRV參數(shù)應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月-2019年12月我院124例行CAG檢查的疑似冠心病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次診治且入院后行常規(guī)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查及擇期CAG檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、結(jié)締組織疾?。婚L(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物；伴惡性腫瘤、肝腎功能不全；竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、持續(xù)性心房撲動(dòng)、房顫、房性心動(dòng)過(guò)速及其他非竇性心律。124例患者男性79例，女性45例；年齡18-87(61.85±10.41)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 18-27(22.57±3.02) kg/m2；合并糖尿病35例，高血壓67例。

1.2 方法CAG檢查使用常規(guī)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，左冠狀動(dòng)脈至少投照4個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈至少投照2個(gè)體位，必要時(shí)添加其他體位，并根據(jù)冠脈狹窄直徑≥50%病變累及主要冠脈支數(shù)，分為無(wú)冠脈受累組(對(duì)照組)、單支冠脈受累組(單支組)、多支冠脈受累組(多支組)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查記錄HRT參數(shù)、HRV參數(shù)：①HRT參數(shù)：定量檢測(cè)震蕩初始(turbulence onset,TO)、震蕩斜率(turbulence slope,TS)，TO為室性早搏后心率加速現(xiàn)象，TO=(單次室性早搏代償間期后前2個(gè)竇性心率RR間期—聯(lián)律間期前的2個(gè)竇性心率RR間期)/聯(lián)律間期前的2個(gè)竇性心率RR間期，中性值為0，TO<0時(shí)提示室性早搏后存在竇性心率加速現(xiàn)象；TS為室性早搏后心率減速現(xiàn)象，測(cè)量時(shí)以室性早搏后的前20個(gè)竇性心率RR間期值繪制RR間期值分布圖，再以任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的RR間期值作回歸線，計(jì)算回歸系數(shù)b，每連續(xù)5個(gè)序號(hào)的RR間期可作16條回歸線，選取其中最大的b值作為T(mén)S值，TS中性值為2.5 ms/RR間期，當(dāng)TS>2.5 ms/RR間期時(shí)提示竇性心率存在減速現(xiàn)象。②HRV參數(shù)：記錄24 h時(shí)域分析參數(shù)，24 h正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of 24 h normal RR interval,SDNN)、24 h每5 min RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of average RR intervals per 5 min for 24 h,SDANN)、相鄰正常RR間期差值的均方根(root mean square standard deviation of adjacent normal RR intervals,RMSSD)，其中SDNN為評(píng)估HRV的宏觀指標(biāo)，SDANN可評(píng)估心率變化中的長(zhǎng)期慢變化程度，RMSSD則能衡量迷走神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)控作用強(qiáng)弱。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較124例患者42例納入多支組，53例納入單支組，29例納入對(duì)照組，3組性別、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組糖尿病、高血壓發(fā)生率比較，為多支組>單支組>對(duì)照組(P<0.05)；見(jiàn)表1。

表1 3組基線資料比較

2.2 3組HRT參數(shù)、HRV參數(shù)比較3組TO比較，多支組>單支組>對(duì)照組(P<0.05)；3組TS及SDNN、SDANN、RMSSD比較，均為多支組<單支組<對(duì)照組(P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 3組TO、TS及SDNN、SDANN、RMSSD比較

2.3 HRT參數(shù)、HRV參數(shù)鑒別冠心病多支冠脈受累的應(yīng)用價(jià)值經(jīng)ROC曲線分析，TO、TS及SDNN、SDANN、RMSSD均對(duì)鑒別冠心病多支冠脈受累具有較高應(yīng)用價(jià)值(P<0.05)，其cut-off值分別為1.51%、5.39%、103.05 ms、98.07 ms、23.00 ms，且聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用價(jià)值最高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 HRT參數(shù)、HRV參數(shù)鑒別冠心病多支冠脈受累的應(yīng)用價(jià)值分析

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，HRT現(xiàn)象可正常存在于室性早搏壓力反射及直接作用正常狀態(tài)下，而在缺血性心臟病等器質(zhì)性病變時(shí)，受感受器末端受損的影響，患者交感神經(jīng)激活及迷走神經(jīng)抑制，引起壓力反射遲鈍，神經(jīng)活性降低，使HRT現(xiàn)象減弱或消失。Yamada[6]等也指出，在HRT現(xiàn)象異常也提示迷走神經(jīng)的抗心律失常保護(hù)機(jī)制受到破壞，而自主神經(jīng)失衡與心源性猝死密切相關(guān)，故HRT現(xiàn)象減弱或消失也說(shuō)明患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)此推測(cè)，評(píng)估HRT現(xiàn)象在冠心病診斷及病情發(fā)展中可能發(fā)揮重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，3組TO比較，多支組>單支組>對(duì)照組，TS比較，多支組<單支組<對(duì)照組，提示冠脈病變?cè)絿?yán)重者，HRT減弱現(xiàn)象越顯著。分析其原因可能與冠脈病變受累支數(shù)較多者，嚴(yán)重的心肌缺血可能造成迷走神經(jīng)功能損傷，使HRT現(xiàn)象減弱[7]；嚴(yán)重的缺血也可能引起竇房結(jié)功能紊亂，使HRT現(xiàn)象異常有關(guān)[8]。且經(jīng)ROC曲線分析，TO、TS均對(duì)鑒別冠心病多支冠脈受累具有較高應(yīng)用價(jià)值，其cut-off值分別為1.51%、5.39%。說(shuō)明檢測(cè)TO、TS能通過(guò)評(píng)估自主神經(jīng)失衡情況，判斷冠脈病變嚴(yán)重程度，有利于臨床診療。且HRT參數(shù)經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，患者耐受性高，可在臨床廣泛應(yīng)用，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者HRT現(xiàn)象異常，行進(jìn)一步診療。

另外，HRV也是動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)的常用項(xiàng)目，可衡量心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)張力，HRV參數(shù)的降低提示迷走神經(jīng)閾值減低，交感神經(jīng)閾值增高，心臟自主神經(jīng)紊亂，惡性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高[9]。本研究中，3組SDNN、SDANN、RMSSD比較，均為多支組<單支組<對(duì)照組，提示隨著冠脈狹窄累及支數(shù)越高，HRV參數(shù)下降越顯著。考慮該結(jié)果與冠脈病變?cè)絿?yán)重者，心臟植物神經(jīng)功能損傷可能更為嚴(yán)重，導(dǎo)致HRV顯著下降有關(guān)[10]。且經(jīng)ROC曲線分析，SDNN、SDANN、RMSSD亦對(duì)鑒別冠心病多支冠脈受累具有較高應(yīng)用價(jià)值，其cut-off值分別為103.05 ms、98.07 ms、23.00 ms，也表明HRV參數(shù)能通過(guò)評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)張力，而輔助臨床鑒別冠心病患者冠脈受累情況。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11，12]，HRV時(shí)域參數(shù)與年齡也具有一定相關(guān)性，機(jī)體衰老時(shí)，交感迷走神經(jīng)平衡向交感神經(jīng)活性占優(yōu)方向轉(zhuǎn)變，而影響HRV參數(shù)。本研究中，3組性別、年齡、BMI等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也排除年齡等對(duì)HRV參數(shù)的影響。但3組糖尿病、高血壓發(fā)生率比較，為多支組>單支組>對(duì)照組，說(shuō)明冠脈病變累及情況可能與患者糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病相關(guān)，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[13，14]。此外，HRV參數(shù)與HRT參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)在鑒別冠心病多支冠脈受累中應(yīng)用價(jià)值最高，也說(shuō)明，臨床可積極開(kāi)展24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，定量檢測(cè)HRV及HRT參數(shù)，綜合評(píng)估患者心臟自主神經(jīng)功能，評(píng)估患者冠脈受累情況，為臨床診療提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

綜上所述，TO、TS及SDNN、SDANN、RMSSD在評(píng)估冠心病患者冠脈病變受累情況中均發(fā)揮重要作用，有望作為冠心病診療的常規(guī)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)。