郝永麗，王仁秋 ，陳洪艷，張 明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.手術(shù)室b.眼科，四川 成都 610041)

患兒，男，7歲，因“發(fā)現(xiàn)視物眼斜5+年”于2017年8月14日入院。5+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)視物眼斜，無頭痛嘔吐、視力下降，無畏光流淚、眼紅痛等，來我院就診，診斷"雙眼原發(fā)性上斜肌功能過強 A外斜"，建議手術(shù)治療?；純鹤曰疾∫詠恚?、食欲及睡眠佳，大小便如常，身高、體重生理性正常增加。入院查體：T：36.5 ℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：96/49 mmHg。心、肺、胸部、腹部未見明顯異常。視力：VOD 1.0，VOS 0.9，雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，KP(-)，AR(-)，瞳孔圓約3 mm，光反射存在，晶體透明。單眼運動正常，雙眼運動：雙眼上斜肌肌力+2；Bielschowsky雙眼(-)；NPC 無；三棱鏡遮蓋：視近 REF SC-20△ L/R 3△；視遠 REF SC-30△ L/R 3△向上注視-15△，向下注視-45△ L/R 8△，向右注視-30△ L/R 6△，向左注視-25△ L/R 10△。手術(shù)方式：上斜肌肌腱部分切除術(shù)。麻醉方式：全麻。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左眼在術(shù)畢取出開瞼器突然后出現(xiàn)眼瞼腫脹伴眶壓升高，結(jié)膜充血水腫，檢查切口及術(shù)區(qū)未見活動性出血，考慮可能為球后及眶內(nèi)出血可能。請眼底教授臺上會診，立即給予甘露醇100 ml快速靜脈滴注、硝酸甘油擴張視網(wǎng)膜血管、地塞米松靜脈滴注抗炎，行前房穿刺降低眼壓預(yù)防視網(wǎng)膜缺血等處理。處理后未見明顯活動性出血，眶壓下降?；純盒g(shù)后第三天出院，一般情況好，生命體征平穩(wěn)，VOD 0.7，VOS 0.8，左眼眼瞼腫脹，結(jié)膜輕度充血，左眼結(jié)膜水腫，角膜透明，瞳孔光敏。

討論斜視手術(shù)術(shù)中突發(fā)眶壓及眼壓升高這類情況發(fā)生概率較低，主刀為經(jīng)驗豐富的小兒眼科醫(yī)生，不存在手術(shù)操作不當?shù)囊蛩?。該例患兒突然眶壓及眼壓升高的原因可能為自發(fā)球后或眶內(nèi)出血。眼眶自發(fā)性出血是一種少見的、無明顯誘因突然發(fā)生的出血，與外傷無關(guān)[1]。爭分奪秒應(yīng)急處理是患兒視力恢復(fù)的關(guān)鍵。本案例中發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)出血后最關(guān)鍵的處理手段為降眼壓和擴血管治療：20%甘露醇靜脈滴注及前房反復(fù)穿刺放液，前房穿刺放液是通過透明角膜穿刺后給與透明角膜切口施加一定壓力，使適量房水單向外流，達到降低眼內(nèi)壓作用的一種技術(shù)[2]。前后總共放液15次左右，視網(wǎng)膜供血完全恢復(fù)，眼壓恢復(fù)到正常。有效的護理措施也對患兒眼壓降低，病情恢復(fù)起到保駕護航的作用：維持靜脈通道，遵醫(yī)囑快速用藥：立即靜脈滴注甘露醇100 ml，滴速6～10 ml/min可以達到比較好的降眼壓效果，又能減輕不良反應(yīng)[3]；給予地塞米松減輕眼球后水腫；立即準備檢眼鏡等用物，給患兒左眼滴復(fù)方托品卡胺滴眼液擴瞳，協(xié)助醫(yī)生觀察眶壓、眼壓及眼底情況；多次穿刺，嚴格無菌操作，避免造成醫(yī)源性感染[4]；本患者為兒童，所以在輸入甘露醇及擴血管藥物時需更加密切關(guān)注患兒血壓變化及全身反應(yīng)，甘露醇輸注后注意膀胱情況的觀察，防止腹壓增加間接導(dǎo)致眼壓升高。

本例患兒術(shù)中暴發(fā)自發(fā)性球后出血經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)、緊急搶救及有效的護理配合獲得良好效果。臨床護理工作中通過密切觀察眼壓、前房以及眼部情況，為醫(yī)生提供可靠、有力的證據(jù)，在醫(yī)、護、患互相信任與配合下，患者達到很滿意的康復(fù)狀態(tài)，減少了復(fù)發(fā)率，增進了護患關(guān)系，使我們的護理質(zhì)量得到了持續(xù)改進[5]。