馬玉靖，尹樹君，金琦智，汪 旭，董 科△，俞小炯 審校

(1.遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

肝門膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是一種惡性程度很高的膽道黏膜上皮癌，發(fā)生在左右肝管的匯合處，占所有膽管癌的40%-60%，其預后相對較差[1]。手術(shù)仍然是提供治愈可能性的唯一治療方法，HC的中心位置及其與肝門血管結(jié)構(gòu)的密切關(guān)系導致其手術(shù)難度大、可切除率低。HC手術(shù)切除趨向于擴大化，為了實現(xiàn)腫瘤切除的徹底性，目前聯(lián)合肝臟切除已被視為HC根治性手術(shù)的標準手術(shù)程序[2，3]。

病灶切除和膽道重建是HC根治性手術(shù)的兩個關(guān)鍵步驟，根治性切除的目標在于實現(xiàn)顯微鏡下的陰性手術(shù)切緣(RO切除)，膽道重建的目標在于保持膽汁向腸道的通暢流出[4]。經(jīng)典的Bismuth-Corlette分型方法目前仍被廣泛用于指導HC的術(shù)前手術(shù)方案，其主要的病灶切除內(nèi)容包括：肝外膽管(包括膽囊)、肝十二指腸韌帶血管骨骼化以及聯(lián)合不同范圍的肝臟切除。聯(lián)合肝臟切除增加了病灶切除的徹底性，同時也明顯加大了膽腸吻合的難度，其相應膽道并發(fā)癥的發(fā)生風險亦增大。膽道重建最常用的術(shù)式仍是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，而精準的手術(shù)設(shè)計、精良的膽道吻合口制備與精確的膽腸吻合技術(shù)是減少術(shù)后膽漏、吻合口狹窄等膽道并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。外科醫(yī)生既要盡一切辦法達到病灶完整切除的目的，又要不斷探索如何減少手術(shù)可控的并發(fā)癥風險。本文就膽腸吻合技術(shù)在HC各分型的不同手術(shù)方案中的具體應用進行相關(guān)探討。

1 Bismuth-CorletteI型HC

I型HC侵及肝外膽管匯合部以下，既往認為I型HC侵犯膽管的位置相對較低，若近端膽管長度足夠，則行單純肝外膽管切除術(shù)有較大的希望獲得R0切除[5]。有學者主張[4，6，7]僅對于病理類型為乳頭型、T2期以下且無血管侵犯的Bismuth I型HC，行單純肝外膽管切除術(shù)可實現(xiàn)長期生存的目標且不會增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。而Lim等[8]和Xiong等[9]的研究數(shù)據(jù)表明I型HC聯(lián)合肝臟切除雖然延長了手術(shù)時間，但其局部復發(fā)率明顯低于單純肝外膽管切除組，總體生存率也更高。我國2015年膽管癌診斷與治療外科專家共識明確指出[10]，在I型HC中若左、右肝管的肝外部分長度>1 cm，則行單純肝外膽管切除術(shù)，若<1 cm則聯(lián)合肝Ⅳb段及尾葉切除。近端膽管的切離位點影響著近端切緣肝管殘留的數(shù)目，殘留數(shù)目較多時則需借用膽管整形技術(shù)以降低膽腸吻合難度，從而減少并發(fā)癥發(fā)生風險。在單純肝外膽管切除術(shù)中，若匯合部位置較高、肝總管較長，切除腫瘤后則有可能保留匯合部，若近側(cè)膽管斷端直徑在1.0 cm以上，可直接與空腸輸入袢行端側(cè)膽腸吻合；但在肝總管口徑較細的情況下，可將左肝管橫部適當切開，將其整形成口徑>1.5 cm的“端-側(cè)”型開口，再行“端側(cè)-側(cè)”膽腸吻合，這樣可減少后期吻合口狹窄發(fā)生的概率[11]。若肝管匯合部無法保留時，切緣可能深入至肝門，故需充分解剖肝門部，將肝門板前部分肝組織切除，向肝實質(zhì)內(nèi)分離，清晰顯露肝門兩側(cè)的二級膽管分支。然后根據(jù)殘留左右肝管的間距、膽管開口的數(shù)量、切緣與門靜脈分叉的關(guān)系等情況，以可吸收線縫合相鄰膽管開口處的膽管壁組織、完全覆蓋膽管分隔處的手術(shù)創(chuàng)面，縫合膽管時應保持無張力，從而將肝門區(qū)多個膽管斷口靠攏拼縫成一個大的開口即共同的膽管“腔”再與腸袢吻合，我們一般采用單針4-0至5-0(根據(jù)開口直徑?jīng)Q定)的Prolene血管滑線完成膽腸縫合。一般不建議常規(guī)放置支撐管，首先支撐管雖可以支撐吻合口，引流膽汁，但容易引起吻合口的異物反應，嚴重時可導致腸瘺、膽漏。其次凡口徑適當、吻合可靠、下端通暢引流的膽腸吻合，其近期反流性膽管炎、遠期吻合口狹窄發(fā)生率也較低，因此無需安置支撐管。只有當吻合口徑太小(<5 mm)、膽管炎性水腫導致吻合條件極差或肝門位置深吻合難以操作時，安置支撐管可給患者帶來裨益。一般選擇硅膠管作支撐，根據(jù)各膽管口徑大小選擇恰當直徑的硅膠管，經(jīng)修剪后硅膠管長度一般在2～4 cm，植入各膽管開口中并經(jīng)膽腸吻合口起支撐作用，無需每一根硅膠管都用可吸收縫線固定，這樣短期引流膽汁后，硅膠管可自行脫落，比文獻報道中安置T管引流更為方便。

2 Bismuth-CorletteⅡ型HC

對于II型HC通常聯(lián)合Ⅳb、Ⅴ段(當尾葉受侵時，聯(lián)合Ⅰ段)切除[10]，聯(lián)合Ⅳb、Ⅴ和Ⅰ段切除被稱為“小范圍肝切除術(shù)”(Minor Hepatectomy)或“中央部肝切除術(shù)[2，12]”(Central Liver Resection)，也有學者根據(jù)其標本外觀稱之為“啞鈴型肝切除術(shù)[13]”(Dumbble-Form Resection)。由于肝門膽管分叉部與肝Ⅳb、Ⅴ和Ⅰ段相鄰近，故切除這部分肝臟內(nèi)的膽管分支足以達到陰性膽管切緣水平，與半肝切除術(shù)相比保留了更多的殘余肝實質(zhì)，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[13]。行中央部肝切除術(shù)時，由于肝臟在兩到三個平面上被切除，故在各平面上均可殘留多個肝內(nèi)膽管開口(常常在4～8個)[12]，各開口直徑大小不一、相隔距離遠近不一，若有可能仍采取上述方法，盡量將鄰近肝管開口拼合成一較大的膽管口再行吻合，拼合時應注意不要遺漏右后肝管，過于細小的膽管可直接予以縫閉；但當斷面膽管開口相距較遠時，預期無法整形為一個吻合口時，只能將左、右側(cè)肝管各分支分別共干整形后行膽腸吻合，最好將吻合口數(shù)量控制在2個以內(nèi)，宜先完成左側(cè)膽腸吻合，繼而在空腸袢與右側(cè)膽管對應處重新開口，按相同方法完成右側(cè)膽腸重建。需注意的是，在切斷空腸建立Roux-en-Y袢時，應充分游離空腸系膜下方，以保證雙膽腸吻合口之間無張力。李科浩等[14]報道了11例Bismuth II型HC患者的臨床資料，所有患者術(shù)中均行左右膽管單獨整形后分別與空腸吻合，術(shù)后發(fā)生膽漏僅3例，未發(fā)生圍術(shù)期死亡病例，其中10例患者獲得隨訪，中位生存期為29個月。由此可見，雙膽腸吻合未必會增加術(shù)后并發(fā)癥，在適宜的病人中同樣可以達到膽汁通暢引流的效果而不影響生存期，當然長遠的療效仍需大宗病例研究來證實。

3 Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型HC

目前多主張對Ⅲ、Ⅳ型HC聯(lián)合大范圍肝切除術(shù)[4，15](Major Liver Resection，MLR)，大范圍肝切除被定義為3個及以上的肝段切除術(shù)[3，9]；Van Gulik等[16]、Ercolani等[17]和Igami等[18]的回顧性研究資料結(jié)果顯示，半肝及以上的肝切除能顯著提高RO切除率，延長患者的生存時間。另一方面，半肝以上切除的肝斷面膽管情況較為簡單，即減少了斷面膽管的數(shù)量，降低了膽道連續(xù)性重建的難度。目前針對侵犯至右肝管的Ⅲa型HC需聯(lián)合右半肝及尾狀葉切除，而侵犯至左肝管的Ⅲb型HC需聯(lián)合左半肝及尾狀葉切除[4，15]。向肝內(nèi)切除肝段肝管已是近端肝管的切離極限點，肝段肝管切除后的殘面近端肝管是難以用于重建的[15]。行左半肝切除時，右側(cè)膽管切緣至少達到右前和右后膽管匯合部的右側(cè)，在此平面各肝內(nèi)膽管開口相對較為集中，且肝臟斷面及膽管斷口均朝向切口方向，對右前、右后葉膽管實施共干成形并不困難，將兩相鄰的膽管壁直接縫攏再與空腸行單口膽腸吻合即可；行右半肝切除術(shù)時，左側(cè)近端膽管切緣需達到左肝膽管臍部[9]，且左肝管較右肝管長，故殘余的左半肝肝斷面上的肝管多不會超過3支，且位置較淺有利膽腸吻合的操作，故同樣行左內(nèi)、左外葉膽管共干成形后與空腸行單口膽腸吻合即可；肝斷面一般自然朝向右下方，若適當左傾手術(shù)床并將肝切面整體向左上方牽引可便于手術(shù)操作。此外，沿左肝管縱軸酌情切開左肝管壁，可有效增大膽管斷口面積，既有利于膽腸吻合操作，又可能延緩日后吻合口狹窄的發(fā)生。

Ⅳ型HC腫瘤侵犯至二級膽管根部，通常認為若腫瘤的病理邊際超越兩側(cè)膽管切離極限點，即左側(cè)腫瘤邊界超過門靜脈矢狀部(U點)，右側(cè)腫瘤邊界超過了門靜脈右前、右后交叉部(P點)，則無法實施根治性手術(shù)切除[15]；若一側(cè)侵犯較輕，而另一側(cè)侵犯二級膽管分支較重，則可聯(lián)合右半肝/肝右三葉切除或左半肝/肝左三葉切除，若殘肝體積不足可行中央部肝切除術(shù)[4，10，15]。肝臟右三葉切除切肝量大，殘余肝臟體積很小，是人的極量肝切除范圍，是人體所能耐受的最大失肝量，肝硬化患者的極量肝切除范圍更小。對于Bismuth-Corlett Ⅳ型HC，肝三葉切除比半肝切除具有更大腫瘤學上的益處，因為肝三葉切除可切除更長的近端膽管，增加了陰性膽管切緣的機會[19]。肝右三葉切除術(shù)最早由Wangensteen于1951年率先報告，行該手術(shù)需準確評估患者的手術(shù)耐受性，為保證充足的未來殘肝體積和功能[20]，可能需要術(shù)前膽道引流(Preoperative biliary drainage，PBD)或門靜脈栓塞術(shù)(Portal vein embolization，PVE)，以盡量避免發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭及手術(shù)死亡。Bismuth-Corlett Ⅳ型HC聯(lián)合肝右三葉切除后，其左側(cè)肝管的切離點在門靜脈矢狀部(U點)的左側(cè)[21]，左肝外葉斷面通常會殘余2～3個二級膽管分支，其缺點在于管壁較薄、管徑細，吻合未必牢靠，我們?nèi)圆扇⒍⑷壞懝軘喽苏纬蔀橥婚_口后再行左肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

4 腹腔鏡HC根治術(shù)

國內(nèi)外均有報道描述了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療HC的可行性和安全性，但該微創(chuàng)技術(shù)對患者有高度的選擇性，而且由于在腹腔鏡下實施肝門腫瘤及肝葉切除和復雜的膽腸重建具有極大難度和挑戰(zhàn)性[22]，所以目前尚未被普遍接受為HC開放手術(shù)的替代方法[23～25]。Lin等[26]報道了4例接受完全腹腔鏡HC根治術(shù)患者的臨床資料，其中3例聯(lián)合腹腔鏡下右半肝聯(lián)合尾狀葉切除，1例行腹腔鏡下左半肝切除聯(lián)合尾狀葉切除，4例患者均實現(xiàn)了RO切除，且術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。Lee等[27]于2015年報道了5例腹腔鏡下HC根治術(shù)，2例行腹腔鏡下單純肝外膽管切除、膽道重建，3例聯(lián)合半肝及尾狀葉切除，平均手術(shù)時間約610分鐘，平均手術(shù)出血量610 ml，無中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡HC根治性手術(shù)主要兩個難點步驟在于腹腔鏡下實施肝臟切除和膽腸吻合術(shù)[27]。完全腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的開展時間較早，但既往多局限于治療膽總管囊性擴張癥、膽道損傷、膽石癥或用于膽道惡性腫瘤的姑息治療等。在進行膽管離斷時若使用電鉤，可能因燒灼后瘢痕攣縮而造成吻合口狹窄，故盡量使用剪刀離斷膽管或進行膽管修剪；膽管整形方法與前述類似，遇斷端位于匯合部時，可剪開膽管中隔或沿長軸剪開左、右肝管以擴大吻合口直徑，遇多支膽管開口情況仍采用上述盆式整形方法，建立的共同膽管口徑越大越有利于吻合。建立空腸Roux-en-Y結(jié)構(gòu)時，首先在橫結(jié)腸系膜根部確認Treitz韌帶，于Treitz韌帶下方15～20 cm處以切割吻合器橫斷空腸，遠端膽汁引流腸袢經(jīng)結(jié)腸后上提至肝門區(qū)以備吻合，繼續(xù)以吻合器完成近端空腸袢與遠端膽汁引流腸袢間的側(cè)側(cè)吻合，結(jié)束后需注意觀察膽汁引流腸袢的血運情況，避免因膽腸吻合處的輸入袢空腸血供差而發(fā)生吻合口愈合不良。雖然可以采用吻合器完成膽腸吻合，但遠期吻合口狹窄率較高，故仍以手工縫合為主。行腹腔鏡下膽腸吻合時，一般由腸管進針向膽道縫合較為方便，且主要以單層連續(xù)縫合為主，為保證后壁吻合的空間，一般先從左至右完成后壁外翻縫合，行前壁外翻縫合可由右向左進行，直至肝門左側(cè)與線位尾打結(jié)。吻合時針距及緣距注意保持在2～3 mm，太大可能造成術(shù)后膽漏，過小可能導致膽管組織壞死或吻合口狹窄，結(jié)束時可置放一塊紗布在吻合口下方，看有無黃色膽汁染色紗布以判斷有無膽漏，若有必要可再間斷縫合一針加強。

5 其他

膽腸縫合技術(shù)本身直接影響著手術(shù)效果，其縫合細節(jié)如縫合方式、縫線選擇、縫合層數(shù)、黏膜層的對合情況、吻合組織的健康程度都很重要[28]。膽腸的縫合方式眾多，既往以單純間斷縫合多見，其缺點有后壁縫合時線結(jié)不容易打在管腔外，肝門位置較深時不容易操作，吻合時間較長，張力不均勻易切割，因此發(fā)生術(shù)后吻合口漏、吻合口組織瘢痕攣縮、繼發(fā)性吻合口結(jié)石的概率較高。且以往使用絲線較多，非可吸收縫線異物反應較重，于線結(jié)處易繼發(fā)結(jié)石，會損傷膽管黏膜導致炎癥、瘢痕形成。連續(xù)縫合減少打結(jié)次數(shù)，操作更為流暢，較為方便省時，對于肝門位置深導致操作困難的情況，也具有一定優(yōu)勢；其優(yōu)點還有管腔內(nèi)不留線結(jié)，異物反應較少；縫合過程中可以自由調(diào)節(jié)縫線的松緊度保證吻合口膽管均勻受力，避免撕裂膽管組織，且收緊后抗?jié)B漏性好，避免術(shù)后早期發(fā)生膽漏；同樣可以保證黏膜對黏膜的精確對合。文獻中關(guān)于后壁連續(xù)而前壁間斷的縫合技術(shù)報道較多，但關(guān)于單針完成膽腸前后壁連續(xù)縫合的文獻報道較少。

我院董科教授率先采用新型的“單針式連續(xù)膽腸吻合法”于數(shù)例肝門膽管癌患者的根治術(shù)中行膽道重建，吻合過程均在頭戴式手術(shù)放大鏡下進行，放大倍數(shù)2～3倍。該吻合方法采用單針4-0至5-0 (根據(jù)吻合口直徑選擇)的Prolene血管滑線行單層黏膜對黏膜的膽腸吻合，僅在縫合終點有一次打結(jié)操作，吻合速度明顯加快。且Prolene縫線是單股雙針的不可吸收縫線，較為光滑、與組織摩擦力小、縫線穿過組織流暢，無組織切割或磨損、柔韌性強、松緊度易控制，不易被酶類降解、持久耐用、張力穩(wěn)定、組織反應較少[29]，是比較理想的縫線。

“單針式連續(xù)膽腸吻合法”具體操作步驟是，完成膽管殘端整形后，首先于膽管殘端兩側(cè)(3點、9點位置)各縫合1針可吸收線作為牽引線，線結(jié)在外，吻合完成后再剪斷；根據(jù)膽管殘端口徑于空腸引流袢對系膜緣開一個大小一致或稍小的橢圓形口(距空腸遠端殘端約5 cm)，與膽管對齊；Prolene滑線為單股雙頭針，將其中一根針夾持留在左側(cè)備用，另一根針從左側(cè)牽引線處(3點位置)由膽管腔外向腔內(nèi)穿入，再由空腸黏膜層向漿肌層穿出，以肝門橫溝左側(cè)為起點，從左至右完成后壁的單層連續(xù)外翻縫合直至過右側(cè)牽引線(9點位置)，此過程中一般隨縫隨拉緊縫線，且保持針距約2 mm，邊距約2 mm，如遇肝門位置較深時，可先不收緊縫線，使空腸與膽管之間保持一定距離，于后壁縫合結(jié)束時再緩慢均勻拉近膽管與空腸，收緊縫線并保持張力適度；隨后再用Prolene雙針線的另一根針，同樣從左至右連續(xù)外翻縫合前壁，過程中隨縫隨收緊，直至于右側(cè)牽引線處(9點位置)與右側(cè)縫線會師，讓助手以生理鹽水濕潤主刀的右手食拇指，再打結(jié)完成整個重建。在我院接受該膽道重建術(shù)式的患者中，術(shù)后膽漏、反流性膽管炎、吻合口出血等膽道并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，我院董科教授遂將該術(shù)式逐步廣泛應用于胰十二指腸切除術(shù)或良性膽道疾病切除術(shù)中，收效確切。“單針式連續(xù)膽腸吻合法”簡化了膽腸吻合過程的手術(shù)操作，更為簡便、省時，且效果良好，已有相關(guān)研究數(shù)據(jù)證實其應用價值[30～33]，值得在臨床上推廣、應用。

綜上所述，膽腸吻合是HC根治性手術(shù)的“收官技術(shù)”，HC術(shù)式多樣給膽腸吻合帶來了極大困難，如果吻合質(zhì)量差將給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔，甚至于更嚴重的后果。所以對于每個外科醫(yī)生而言，應靈活應對術(shù)中不同情況并完成高難度、高質(zhì)量的膽道重建，始終秉承精益求精的精神去完成每一步操作。