蔡曉嵐，尹曉波，吳秀清*

（1. 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2018 級(jí)兒科學(xué)碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2. 沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院內(nèi)三科）

預(yù)防接種是一項(xiàng)基于兒童免疫特性和傳染病發(fā)生的免疫計(jì)劃。通過系統(tǒng)地使用生物制品進(jìn)行疫苗接種，以便提高人群的免疫水平，實(shí)現(xiàn)控制和消除傳染病［1］。當(dāng)今預(yù)防接種已經(jīng)成為不可或缺的醫(yī)療干預(yù)措施［2］，目前可用于對(duì)抗30 余種微生物的疫苗約超過70 種。預(yù)計(jì)2020 年將有2 300萬(wàn)兒童因預(yù)防接種而免于因患有傳染疾病而死亡［3］。全球每年通過預(yù)防接種可減少兒童殘疾達(dá)75 萬(wàn)，減少約300 萬(wàn)兒童死亡。由于預(yù)防接種存在一些禁忌證及不良反應(yīng)，為消除臨床上家長(zhǎng)的困惑，本研究通過相關(guān)文獻(xiàn)就預(yù)防接種在兒童疾病預(yù)防中的作用進(jìn)行綜述。

1 我國(guó)預(yù)防疫接種的發(fā)展

1978 年9 月，我國(guó)衛(wèi)生部（原）正式提出了計(jì)劃免疫的概念，開始了我國(guó)兒童國(guó)家免疫規(guī)劃（National Immunization Program，NIP）的新篇章。兒童預(yù)防接種需按照國(guó)家規(guī)定，遵循嚴(yán)格合理的程序接種才能充分發(fā)揮疫苗的免疫效果。1989 年，我國(guó)正式公布實(shí)施了中國(guó)人民共和國(guó)傳染病防治法，中國(guó) 《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》 中明確指出一類疫苗和二類疫苗的概念［4］。一類疫苗（2007 年至今）共 15 種［5］。2014 年我國(guó)需要個(gè)人自費(fèi)接種的二類疫苗有36 種［6］。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心出具的報(bào)告顯示，我國(guó)在預(yù)防接種實(shí)施的40 多年里，未再發(fā)生流行的脊髓灰質(zhì)炎和白喉；1959 年麻疹患者達(dá)1 000 萬(wàn)，現(xiàn)麻疹患病率已大幅度降低；自1967 年以來，我國(guó)腦膜炎發(fā)病人數(shù)較前降低99%；乙肝疫苗納入我國(guó)兒童NIP 后，小于1 歲兒童乙肝病毒攜帶者已低于1%。近年來，百日咳病例的數(shù)量有所增加，2015 年為 6 658 例，2016 年為 5 584 例，2017年為 10 390 例［7］。同時(shí)，我國(guó)還存在地區(qū)之間差距較大等問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)二類疫苗使用數(shù)量可相差19 倍，接種流感疫苗可以有良好的社會(huì)效益，能夠有效地預(yù)防疾病，但我國(guó)總體接種水平仍不高，流感疫苗等二類疫苗的接種率仍低于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家［8-9］。

2 預(yù)防接種的禁忌證、安全性與不良反應(yīng)

2.1 預(yù)防接種的禁忌證 疫苗的接種應(yīng)避免有禁忌證的兒童，但目前對(duì)于評(píng)定疫苗禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)仍然存在爭(zhēng)議。常見絕對(duì)禁忌證包括：既往有明確疫苗接種過敏史的兒童，有感染的急性期兒童，有嚴(yán)重免疫缺陷的兒童及藥物治療等［10-11］。對(duì)于兒童預(yù)防接種應(yīng)該具體問題具體分析，應(yīng)該就患兒的基礎(chǔ)疾病不同，所接種的疫苗種類不同而具體分析禁忌證，并不能一概而論。相對(duì)禁忌證指依據(jù)正常兒童接種疫苗的標(biāo)準(zhǔn)，可能造成不良反應(yīng)的增加，但臨床免疫學(xué)專家證明兒童有正常免疫力，方可接種此類疫苗。例如，有先天性或遺傳免疫缺陷家族史兒童禁止接種水痘疫苗，但確保免疫正常時(shí)可以正常接種。慎用癥在一般情況下是暫時(shí)的，疫苗應(yīng)在身體恢復(fù)后進(jìn)行補(bǔ)種。如果接種對(duì)象同時(shí)存在幾種癥狀與身體狀況時(shí)，如果接種對(duì)象存在的癥狀是混合疫苗中某種疫苗成分的禁忌證，也不能接種該混合疫苗。

2.2 預(yù)防接種的安全性 目前研究表明除原發(fā)性免疫缺陷病患兒外，接種減毒活疫苗有較高的安全性，很少病例發(fā)生疫苗病原體在體內(nèi)播散［12-13］。聯(lián)合免疫缺陷患兒接種滅活疫苗也是足夠安全的［14］。我國(guó)學(xué)者回顧性分析有特殊保健需求的兒童的臨床資料發(fā)現(xiàn)，其中大多數(shù)兒童都可以按照全國(guó)推薦的計(jì)劃安全接種［15］。對(duì)于免疫力較低的早產(chǎn)兒，在免疫異常兒童疫苗接種（上海）專家共識(shí)中指出預(yù)防接種的安全性仍需要進(jìn)一步研究［4］。

2.3 預(yù)防接種的不良反應(yīng) 常見的不良反應(yīng)有一般反應(yīng)、異常反應(yīng)、偶合癥。一般反應(yīng)包括局部癢感、疼痛、皮疹、蕁麻疹等。常見的異常反應(yīng)包括接種卡介苗后出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)、結(jié)痂、化膿等，接種脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗后出現(xiàn)腹瀉癥狀，接種百白破疫苗后局部出現(xiàn)紅腫，接種麻疹疫苗后出現(xiàn)輕微的皮疹。輕微不良反應(yīng)不必予以特殊處置，若全身不良反應(yīng)嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。蕭劍雄等［16］通過研究發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的發(fā)生特征，一般反應(yīng)以發(fā)熱、紅腫、硬結(jié)為主，占被調(diào)查病例的85.27%；異常反應(yīng)以過敏性皮疹為主。有相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示疫苗引起的不良反應(yīng)是極少見的，疫苗總體是安全有效的［17］。偶合癥指患兒正在處于某些疾病的前驅(qū)期，并無明顯的臨床變現(xiàn)，在接種疫苗后，出現(xiàn)的相關(guān)疾病的現(xiàn)象，調(diào)查研究顯示偶合癥與兒童的季節(jié)多發(fā)病、常見病有相關(guān)性，臨床工作中應(yīng)與疫苗接種后的不良反應(yīng)仔細(xì)鑒別，排除偶合癥［18］。

3 影響兒童預(yù)防接種率及推遲預(yù)防接種的常見原因

現(xiàn)階段相關(guān)研究表明，在適合預(yù)防接種的健康兒童中，漏種或不種疫苗的主要原因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：（1）NIP 預(yù)防接種非新增疫苗初次接種率較高，但其復(fù)種接種率相對(duì)較低；NIP 新增疫苗接種率較高，但有明顯的地區(qū)差異性，新增疫苗產(chǎn)量較低，疫苗供應(yīng)體系不完善，新增疫苗宣傳不到位，政府投入不足等因素均影響疫苗的接種［19］。（2）家長(zhǎng)對(duì)接種疫苗后不良反應(yīng)有些誤解。一些患兒接種疫苗后出現(xiàn)偶合癥與不良反應(yīng)需要進(jìn)一步鑒別，調(diào)查研究顯示偶合癥的誘發(fā)有明顯的季節(jié)性［20］，家長(zhǎng)的主觀因素可影響兒童預(yù)防接種率，針對(duì)克羅地亞薩格勒布的一項(xiàng)研究指出：其中母親的態(tài)度對(duì)兒童的預(yù)防接種影響較大［21］。這表明如果大眾媒體沒有針對(duì)免疫接種的重要性與科學(xué)性的正面宣傳，甚至包含錯(cuò)誤信息，將誤導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)預(yù)防接種的態(tài)度。我國(guó)也存在祖輩及父母對(duì)預(yù)防接種了解甚少?gòu)亩绊憙和A(yù)防接種的現(xiàn)象［22］。（3）流動(dòng)兒童相對(duì)于本地兒童的疫苗接種率相對(duì)較低［23-25］。現(xiàn)如今，中國(guó)各地區(qū)的疫苗接種率不均勻，缺乏一些疫苗接種數(shù)據(jù)，結(jié)核病以及乙型肝炎等疫苗免疫效果不佳［5］。

為了提高接種率，我國(guó)政府進(jìn)一步采取有針對(duì)性措施，著力提高重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疫苗的接種率，進(jìn)行科學(xué)的宣傳和倡導(dǎo)以提高兒童預(yù)防接種率。

4 特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種現(xiàn)狀

4.1 免疫缺陷患兒的預(yù)防接種 免疫缺陷患兒在急性期應(yīng)該暫緩接種各類疫苗，調(diào)整疫苗的使用以避免不良反應(yīng)［26］。這其中主要是減毒活疫苗導(dǎo)致的感染。暫緩接種減毒活疫苗的情況通常為已使用激素、免疫抑制劑或靶向生物制劑治療期間，但使用激素并非接種疫苗的禁忌證［27］，預(yù)防接種對(duì)于原發(fā)性免疫缺陷?。╬rimary immunodeficiency diseases，PID）患者健康的維持和其他所有人一樣具有至關(guān)重要的作用。PID 患者的診治者需要不斷更新知識(shí)以提供最佳的診治效果［28］。兒童常規(guī)免疫功能評(píng)價(jià)包括臨床和實(shí)驗(yàn)室兩部分，需由專門的臨床免疫?？漆t(yī)師進(jìn)行。持續(xù)的大規(guī)模的收集關(guān)于預(yù)防接種并發(fā)癥或者預(yù)防接種失敗的數(shù)據(jù)對(duì)于PID 的診斷或者具有成本效益的使用很有價(jià)值。

4.2 先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗純旱念A(yù)防接種對(duì)于一般發(fā)育狀況較好，體格發(fā)育基本正常的先心病兒童是可以正常接種疫苗的［29］。鄭東旖等［30］對(duì)69 例先心病患兒（15 例手術(shù)治療后愈合及54例未手術(shù)自愈或未自愈）進(jìn)行隨訪研究得出結(jié)論，先心病兒童一般狀態(tài)良好，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常時(shí)，可進(jìn)行預(yù)防接種，安全性較高。但關(guān)于先心病對(duì)疫苗接種的影響機(jī)制至今仍不明確。對(duì)于先心病患兒，體外循環(huán)（CPB）術(shù)后2 個(gè)月進(jìn)行b 型流感嗜血桿菌（Hib）免疫接種可能是免疫安全的，CPB 術(shù)后 2 ～3 個(gè)月 Hib 免疫接種對(duì)于單純左向右分流型先心病患兒的免疫效果良好［31］。

4.3 癲癇、驚厥均非患兒接種疫苗的禁忌證Verbeek 等［32］對(duì) 990 名兒童接種疫苗后 2 年內(nèi)癲癇發(fā)作的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)情況下，疫苗接種后癲癇發(fā)作的根本原因是遺傳或結(jié)構(gòu)異常而非疫苗所致。特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識(shí)——癲癇與預(yù)防接種建議如兒童6 個(gè)月及以上未發(fā)作癲癇，無論是否服用抗癲癇藥物，可以接種所有疫苗；近6 個(gè)月內(nèi)有癲癇發(fā)作兒童應(yīng)暫緩接種［33］。目前接種疫苗與非熱性驚厥的相關(guān)性存在爭(zhēng)議，疫苗接種導(dǎo)致非熱性驚厥的不良反應(yīng)機(jī)制尚不清楚。對(duì)于熱性驚厥兒童的預(yù)防接種，其中單純性熱性驚厥痊愈后可按免疫程序接種各類疫苗；復(fù)雜性熱性驚厥兒童，建議延緩疫苗接種更為安全，但未給出具體延種的時(shí)間。對(duì)于有熱性驚厥病史兒童，彭?xiàng)n然等［34］認(rèn)為兒童1 年內(nèi)無發(fā)作，而且驚厥控制2 周后腦電圖正常，或者家長(zhǎng)明確表示兒童1 年內(nèi)熱性驚厥無發(fā)作，而且身體健康狀況良好的，可考慮進(jìn)行疫苗接種，疫苗的接種順序無特殊要求。特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識(shí)——熱性驚厥與預(yù)防接種建議對(duì)于單純性熱性驚厥，發(fā)熱性疾病痊愈后，建議每次接種1 劑次，可按免疫程序接種各類疫苗；對(duì)于復(fù)雜性熱性驚厥，建議?？崎T診就診［35］。

4.4 其他特殊健康狀態(tài)兒童的預(yù)防接種 對(duì)于特殊健康狀態(tài)兒童，例如患有肛周膿腫、黃疸、哮喘、特異性皮炎、多種物質(zhì)過敏等疾病的兒童，雖然我國(guó)相關(guān)專家已撰寫預(yù)防接種指南，但尚缺乏適用于我國(guó)特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種的臨床研究及大量數(shù)據(jù)分析。肖雷［36］等指出血友病患兒預(yù)防接種具有可操作性，但安全性需要觀察。川崎病患兒可能造成一過性細(xì)胞免疫及體液免疫功能的紊亂，免疫功能的紊亂可能增加預(yù)防接種不良反應(yīng)發(fā)生率，專家建議在川崎病患兒痊愈后9 ～11 個(gè)月再次進(jìn)行預(yù)防接種，可先接種滅活疫苗，再接種減毒活疫苗，為了兒童自身免疫功能恢復(fù)后接種，確保預(yù)防接種的安全性及有效性［37］。

5 小結(jié)與展望

預(yù)防接種工作是謹(jǐn)慎、繁瑣的工作，需要多學(xué)科醫(yī)生協(xié)作，才能保證兒童預(yù)防接種高效、有序、安全的進(jìn)行，兒童預(yù)防接種是為了預(yù)防疾病和減少傳染病的傳播，以實(shí)現(xiàn)保護(hù)健康和拯救生命。我國(guó)預(yù)防接種工作日趨完善，不良反應(yīng)上報(bào)逐漸及時(shí)、規(guī)范。目前我國(guó)疫苗研究尚存在研究數(shù)據(jù)樣本量小、接種率各地區(qū)不均衡、部分接種數(shù)據(jù)缺乏統(tǒng)計(jì)、疫苗接種存在地區(qū)不平衡等問題；另外特殊健康狀態(tài)兒童存在漏種、遲種、不種等問題需要亟待解決。應(yīng)在保證預(yù)防接種安全性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高特殊健康狀態(tài)兒童疫苗接種率、逐漸完善疫苗接種規(guī)范，保障特殊健康狀態(tài)兒童身體健康將是未來我國(guó)兒童預(yù)防接種的主要任務(wù)，也是兒科工作者需要進(jìn)一步研究的課題。