段雪嬌

（荊門市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，湖北 荊門）

0 引言

近年來隨著自動化藥房的發(fā)展，全自動口服藥品單劑量擺藥機越來越多的應(yīng)用于醫(yī)院藥品調(diào)劑工作。我院自2015年引進了韓國CRETEM 全自動單劑量擺藥機（以下簡稱“擺藥機”），擺藥機效率高、準(zhǔn)確度高，減少藥品在流通過程中的浪費。它能根據(jù)醫(yī)囑將每個時間段服用藥品分包入口服藥袋，藥袋封面附患者個人信息、藥名、規(guī)格、藥品數(shù)量、用法用量，進一步提高患者的依從性[1-3]。現(xiàn)將單劑量擺藥工作的實際操作過程中發(fā)現(xiàn)一些問題匯總?cè)缦?，并提出相?yīng)解決方法。

1 存在問題

（1）擺藥機擺藥差錯。在擺藥機使用過程中，有可能出現(xiàn)藥品調(diào)劑數(shù)量不準(zhǔn)確現(xiàn)象，如：藥品多漏或少漏，串袋；加藥時將藥品碎片或包裝的鋁箔紙一并加入藥盒，會導(dǎo)致傳感器誤作為1 片藥計算。

（2）醫(yī)囑差錯。醫(yī)生不熟悉流程，開具重復(fù)醫(yī)囑或無效醫(yī)囑。擺藥過程中藥房可以接受新增口服醫(yī)囑，但不能接受口服藥停止醫(yī)囑。無法規(guī)避從開始擺藥（14:30）至完成擺藥（16:30）2 h 內(nèi)的停藥醫(yī)囑對患者造成的經(jīng)濟損失。

（3）我院住院藥房拆零藥品數(shù)量大、品種多，藥師和護士不能完全準(zhǔn)確識別無包裝藥品的外觀，影響核對工作。如神經(jīng)內(nèi)科常開具氯化鉀緩釋片及丙戊酸鈉片劑，兩藥外表均為光滑的白色圓形藥片，大小無異，無法鑒別。

（4）我院門診消化科常為幽門螺桿菌陽性患者開具呋喃唑酮片劑，單劑量分包裝后，擺藥機從藥盒、層層卡槽再到最后的出藥口布滿黃色藥粉。擺藥機清潔不到位會導(dǎo)致擺藥機路徑堵塞，出現(xiàn)藥片染色、串包等后果。如消心痛、潑尼松片粉末嚴(yán)重，亦會導(dǎo)致傳感器誤判，顯示該藥盒出藥失敗。

（5）在藥房盤點時，需要對擺藥機每個藥盒的藥品逐一盤點，對于無外包裝的散藥清數(shù)起來非常困難，是盤點工作時的一項重難點。

（6）受國家的宏觀調(diào)控及各醫(yī)院的招標(biāo)制度的影響，部分藥片廠家或使用規(guī)格更換較快[4]，如阿托伐他丁鈣片（阿樂）由20 mg 改用10 mg，琥珀酸亞鐵（速力菲）0.1 g 改用0.2 g。部分藥品形狀也發(fā)生改變，如比索洛爾片（蘇萊樂）藥片形狀由圓形更改為心型。

2 解決方法

（1）易出現(xiàn)串包的藥物如達喜片，由于這類藥片大，機器內(nèi)部可能發(fā)生夾藥或卡殼等而導(dǎo)致串包，僅通過工程師調(diào)試方可避免串包。并建議控制藥盒的加藥量，每次向藥盒內(nèi)添加藥品時，藥品與藥盒頂部的距離要＞1 cm，讓藥品在藥盒內(nèi)有一定活動空間，確保藥品順利從藥盒里落出，減少因卡藥造成的差錯。加藥時仔細檢查，篩查藥物碎片集中銷毀。

（2）組織藥學(xué)部、信息科、護理部召開協(xié)調(diào)會，信息中心調(diào)整程序?qū)⑼Ｖ贯t(yī)囑信息及時傳給藥房；重視對住院醫(yī)師各種制度培訓(xùn)，讓醫(yī)師知曉長期醫(yī)囑提交節(jié)點，尤其是特殊情況如早、中服用醫(yī)囑，每頓藥量不同的醫(yī)囑，避免重復(fù)醫(yī)囑和無效醫(yī)囑產(chǎn)生。規(guī)范醫(yī)生更改長期口服藥醫(yī)囑時間，避免因醫(yī)囑改動造成的用藥差錯和藥物浪費。對于心內(nèi)科、神內(nèi)科這類擺藥量、退藥量大的科室，藥師需主動確認是否退藥及退藥原因后及時處理。

（3）大多數(shù)藥片表面有顏色或者字母的識別方法，如阿托伐他丁鈣片（商品名：阿樂）藥片表面印有ALE 的字母，便于人工識別。而氯化鉀緩釋片及丙戊酸鈉片劑僅僅在藥品大小上有略微大小之分。藥房專門制作《拆零藥品圖集》，該《圖集》中含我院拆零藥品（218 種）的名稱、規(guī)格、藥品正反兩面圖片和尺寸，供全院下載查詢。通過分析拍攝圖片，發(fā)現(xiàn)有35 種白色圓片雙面均無標(biāo)識，直徑分布有區(qū)別，較難識別，存在極大的安全隱患。因此，提醒藥師應(yīng)從源頭上把好關(guān)。

（4）針對呋喃唑酮片這類顏色鮮艷且脫色嚴(yán)重的藥片，要求住院藥房定期為門診集中一次擺藥。每次擺藥完畢后務(wù)必用沾有75%酒精的滅菌紗布從藥盒，卡槽層層逐步清洗，晾干后方可繼續(xù)擺藥。日常工作中對消心痛、潑尼松片等此類粉末嚴(yán)重藥片務(wù)必過篩進盒，增加擦拭頻次，天氣潮濕也應(yīng)增加擦拭頻次，減少藥物粉末阻力。擺藥機內(nèi)部的多種藥盒及多種部件導(dǎo)致機器內(nèi)部空間不易清潔，除了上述日常護理外，擺藥機專業(yè)工程師每2 個月進行拆卸清潔并做好清潔記錄。

（5）每日擺藥完成后，清點低于下限值的藥品并補充藥品，在藥品補充項下中輸入加藥量、批號及有效期，同時規(guī)定擺藥機內(nèi)只允許存儲一個效期的藥品。必須先核對所補藥品的效期與擺藥機內(nèi)藥品效期是否一致，若不一致，需等擺藥機藥盒內(nèi)藥品全部用光后，方可進行補藥操作并更新擺藥機內(nèi)藥品效期。盤點時，將散藥放入FSP（異型片半片劑自動擺藥功能）藥盒，設(shè)置程序后，藥片隨傳感器感應(yīng)落入空藥盒，F(xiàn)SP 顯示屏自動顯示計數(shù)，節(jié)省人力，便于盤點。

（6）每月清理長期不開零散藥，統(tǒng)計后經(jīng)藥學(xué)部商定處置，規(guī)定拆開包裝3 個月后的藥品登記余留數(shù)量后丟棄，確保藥品質(zhì)量。病區(qū)開不拆零藥品的醫(yī)囑時藥房拒絕調(diào)配，建議醫(yī)生為患者開具整盒用藥，避免余藥浪費現(xiàn)象。對于已更改規(guī)格或形狀的藥品應(yīng)及時更換藥盒：如藥片大小、厚度與備用藥盒相匹配，僅需自行更改藥盒芯片并單藥擺藥測試成功后方可使用；如無匹配藥盒，則通知工程師及時重新制作藥盒。藥師更新醫(yī)院裸片《圖集》并通知病區(qū)，護士需要及時更新裸片知識。

3 自動擺藥機的使用經(jīng)驗

（1）拆零藥品的質(zhì)量養(yǎng)護與監(jiān)測，藥品拆零后置于藥盒內(nèi)，可能受到外界環(huán)境（溫濕度、光線等）的作用。隨著拆零藥品的增多，時常發(fā)生潮解、黏連、風(fēng)化等質(zhì)量事件，直接影響藥品的安全性和有效性。我科規(guī)定擺藥機盒內(nèi)藥品有且僅有一個效期，每日備藥時在“住院藥房剝藥記錄”表中填寫藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、效期和批號。補藥前若效期不一致，需將該藥盒中的藥品用完后，方可補用新效期藥品。我科規(guī)定擺藥機不拆零麻精藥品、貴重藥品、冷藏藥品，對于易潮解的分散片、粘連的膠囊，則采用手工剝藥。擺藥機環(huán)境要求溫度20 ℃左右，濕度＜50%。擺藥機室內(nèi)設(shè)專用空調(diào)和除濕機，以保證機器正常運轉(zhuǎn)及藥品儲存條件。

（2）擺藥機的使用節(jié)約了人力，提高工作效率，同時也對藥師提出了更高要求。藥師在擺藥機崗上崗前，必須經(jīng)過全過程操作培訓(xùn)，包括擺藥機操作、擺藥機故障解決方法、機器養(yǎng)護、醫(yī)囑審核、藥品的特點、藥理知識、配伍禁忌等。嚴(yán)格規(guī)范新進擺藥人員的“一對一”培訓(xùn)，考核通過后方可上崗。由于擺藥機并不能完全避免差錯，藥師應(yīng)在源頭上控制藥品，保證用藥安全。核對藥師按科室核對藥品，按照科室醫(yī)囑單核對每位患者各個時間段藥袋的姓名、住院號、藥名、規(guī)格、數(shù)量。若出現(xiàn)漏包、藥品破碎的情況應(yīng)及時重包。強化藥師的工作主動性及責(zé)任心，強化專業(yè)技術(shù)能力、加強職業(yè)素養(yǎng)。

（3）如若出現(xiàn)醫(yī)生錄入醫(yī)囑時藥品用量、頻次等錯誤，且信息中心不能及時解決且漏發(fā)藥品情況時，應(yīng)及時與臨床科室溝通，并將His 記賬藥品用臨時藥袋發(fā)放給病區(qū)，藥袋注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、每次服用量。及時處理藥品計費與患者擺藥量不符的情況，避免醫(yī)患糾紛。

（4）由于我院擺藥機承擔(dān)25 個病區(qū)及門診患者口服藥單劑量分包任務(wù)，日分包量為800～1200 包，每日所需藥量大。我們根據(jù)各種藥品的日消耗量設(shè)置藥品的數(shù)量最低下限，每日擺藥結(jié)束后從軟件導(dǎo)出數(shù)量低于下限的藥品目錄，再按照消耗量適當(dāng)補充藥品。

（5）心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及感染性疾病科患者服用藥量過多且藥品體積過大時，超過藥袋承受量不利于藥袋封口，容易出現(xiàn)串包、漏包、藥袋內(nèi)藥品被夾碎現(xiàn)象。我科將每包藥袋的最大品種數(shù)設(shè)為5 個，當(dāng)品種數(shù)＞5 種時，藥品自動分裝入下一包相同時間段藥袋內(nèi)。

（6）擺藥機的包藥袋體現(xiàn)了患者的知情權(quán)，優(yōu)化了患者的感官體驗，提高滿意度。但其成本較高，耗材成本大。包藥紙平均每3 d 需更換1 次，色帶每2 d 更換1 次。擺藥機打印模塊和熱封模塊之間有一段距離，機器每次開始擺藥會浪費3～6 個空白藥袋。因此，為減少藥袋浪費應(yīng)將病區(qū)口服藥醫(yī)囑集中擺藥。

4 小結(jié)

自動擺藥機的引入是醫(yī)院整體實力和規(guī)范管理的充分體現(xiàn)，精準(zhǔn)快速的擺藥、藥袋清晰的藥品名稱和詳細的服用方法，一定程度上保障了口服片劑擺藥的衛(wèi)生及環(huán)境，大大提升了本院藥學(xué)服務(wù)水平。通過總結(jié)分析我院單劑量擺藥工作存在的問題，我們發(fā)現(xiàn)必須實時更新建立擺藥機使用、維護、保養(yǎng)操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，從而優(yōu)化口服藥擺藥流程，降低擺藥差錯事件發(fā)生率，發(fā)揮擺藥機的應(yīng)用潛力，提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平。