韓寶雁，劉迎慶

（愛爾眼科醫(yī)院集團(tuán)廊坊愛爾眼科醫(yī)院 青光眼白內(nèi)障科，河北 廊坊 065000）

0 引言

隨著現(xiàn)代玻璃體切割手術(shù)的出現(xiàn)和日趨成熟完善，在過去讓我們束手無策的很多眼底疾病都得到了有效的治療，例如各種原因引起的玻璃體積血，嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離及嚴(yán)重的眼外傷等，玻璃體切割手術(shù)給我們帶來了巨大的方便，給患者恢復(fù)視功能提供了更多的機會，硅油作為一種眼內(nèi)的填充物 ，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)，但復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離特別是下方視網(wǎng)膜脫離仍是玻璃體切割硅油填充眼的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為12%-26%[1]。隨著玻璃體切割手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，在治愈疾病的同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，有些患者行玻璃體切割手術(shù)后會再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。本研究分析患者玻璃體切割術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的原因，避免再次出現(xiàn)此類情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017 年1 月至2018 年12 月出現(xiàn)的玻璃體切割手術(shù)及玻璃體切割硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者6例（6 眼），其中男4 例，女2 例；年齡23-63 歲，平均48.6 歲，患者行玻璃體切割手術(shù)的原因：原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離3 例（其中高度近視患者2 例），玻璃體腔積血（其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變1 例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞1 例）2 例，嚴(yán)重眼外傷1 例。

1.2 手術(shù)方法?；颊卟饺胧中g(shù)間，常規(guī)消毒鋪巾后，2%鹽酸利多卡因3 mL 行術(shù)眼球后神經(jīng)阻滯麻醉，開瞼器開瞼，在鼻上方及顳上方角膜緣后3.5 mm 處做兩個平行角膜緣的筋膜及結(jié)膜切口，長約4 mm，在該處用20 G 玻璃體腔穿刺刀分別做鞏膜穿刺口達(dá)玻璃體腔，其中一處穿刺口伸入灌注頭灌注平衡鹽溶液，另一處穿刺口伸入套管針排除玻璃體腔內(nèi)硅油，8/0 可吸收縫線縫合鞏膜及結(jié)膜切口各一針。觀察患者行硅油取出術(shù)后眼部情況，出現(xiàn)網(wǎng)膜脫離時間：2 天至3個月。

2 結(jié)果

2.1 行玻璃體切割手術(shù)時術(shù)前和術(shù)中檢查。原發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔的查找及視網(wǎng)膜裂孔的封閉是孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功的最關(guān)鍵因素，而遺漏的視網(wǎng)膜裂孔多發(fā)生在鋸齒緣、周邊變性區(qū)的紗格狀小裂孔、及血管周圍的微小裂隙，以及術(shù)中剝膜所造成的極細(xì)小的視網(wǎng)膜針孔樣裂孔[2]，如果未進(jìn)行相應(yīng)的裂孔封閉措施會導(dǎo)致硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離。

2.2 原發(fā)的視網(wǎng)膜裂孔封閉不佳。手術(shù)過程中使用重水使視網(wǎng)膜很好的展平，氬激光行眼內(nèi)激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，如果合并巨大的視網(wǎng)膜裂孔，患眼手術(shù)過程中可加行裂孔周圍直視下的鞏膜外冷凝手術(shù)，但對于視網(wǎng)膜僵硬纖維化、皺褶無法展平的患眼，用激光光凝或鞏膜外冷凝并不能有效的封閉視網(wǎng)膜裂孔，建議可給予視網(wǎng)膜切開后再行激光光凝，或者鞏膜外冷凝手術(shù)[3]。尤其眼外傷患者，眼外傷后患眼病變有3 個不同的病理階段[4]：①炎癥反應(yīng)期，傷后1-7 天，組織水腫、出血；②細(xì)胞增殖期，傷后7-14 天，發(fā)生玻璃體后脫離（posterier vitreous detachment，PVD），PVR 的發(fā)生尚未形成；③組織重建期，2 周以后，成纖維細(xì)胞的形成與機化，增殖性視網(wǎng)膜病變形成，發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。以上各種情況均會導(dǎo)致在手術(shù)過程中視網(wǎng)膜的不同反應(yīng)。除此之外，在手術(shù)過程中裂孔的封閉與視網(wǎng)膜激光光凝的能量、時間的選擇，以及患者視網(wǎng)膜的反應(yīng)程度也都有很大的關(guān)聯(lián)。

2.3 術(shù)中玻璃體腔硅油的填充不足。因玻璃體腔硅油填充術(shù)后，有些患者常常因為玻璃體腔硅油注入過多導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高，從而引起不可逆的視功能損害，所以經(jīng)驗不足的醫(yī)生往往會出現(xiàn)矯枉過正的情況，擔(dān)心術(shù)后出現(xiàn)高眼壓的情況而出現(xiàn)玻璃體腔硅油注入量不足，使脫離的視網(wǎng)膜不能夠得到有效的復(fù)位。

2.4 手術(shù)后患者的體位。玻璃體腔硅油填充手術(shù)后，嚴(yán)格的體位要求俯臥位與手術(shù)后的視網(wǎng)膜復(fù)位率有非常密切的關(guān)系[5]。因為硅油比重較水輕，因此可以有效的頂壓其上方的視網(wǎng)膜，而硅油界面與下方的視網(wǎng)膜間，存在著一定的空隙，頂壓力度會不足，這也是玻璃體腔硅油填充眼下方的視網(wǎng)膜再次出現(xiàn)脫離常見的原因之一。因為視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜之間的粘連一般需要2 周左右，在粘連形成之前，視網(wǎng)膜裂孔的后緣會因為自身的收縮，或者重力的作用而向后滑脫。故一般玻璃體腔切割硅油填充術(shù)后需嚴(yán)格的保持特殊體位，俯臥位至少要2 周，每天堅持14-16 h，從而使視網(wǎng)膜裂孔牢固的封閉。

2.5 玻璃體切割手術(shù)后視網(wǎng)膜增殖的形成。眼內(nèi)的炎性細(xì)胞、纖維細(xì)胞等由于重力的關(guān)系，沉積在下方視網(wǎng)膜的表面，以基底部殘留玻璃體為支架，增生形成視網(wǎng)膜前膜，并可牽拉視網(wǎng)膜從而形成新的視網(wǎng)膜裂孔[6]。因為手術(shù)時基底部的玻璃體難以清除干凈，尤其對于對嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）病例，保留晶狀體而使基底部的玻璃體的徹底清除變得更加困難，因此有時此類患者我們選擇玻璃體切割手術(shù)的同時也選擇行晶狀體切除手術(shù)。國外LouisaW ickham 等對硅油填充手術(shù)后的術(shù)眼進(jìn)行眼球摘除，對摘除的眼球標(biāo)本進(jìn)行免疫病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)硅油小滴主要分布于視網(wǎng)膜前膜中，研究者認(rèn)為硅油會引起巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)[7]。

3 結(jié)論

為了避免玻璃體切割手術(shù)及玻璃體切割硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜的再次脫離，以下方面是需要我們重點注意的。①我們一定要在第一次進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)的時候，盡量仔細(xì)的檢查眼底，可借助視網(wǎng)膜鏡來詳細(xì)觀察，尤其是鋸齒緣附近及周邊視網(wǎng)膜，防止有小的裂孔或者周邊視網(wǎng)膜變性區(qū)而不能發(fā)現(xiàn)。②行玻璃體切割手術(shù)過程中，盡量切除干凈周邊的玻璃體，尤其是對于年輕的患者更要盡量切割干凈玻璃體，尤其是周邊部，從而防止玻璃體增殖而再次牽拉視網(wǎng)膜形成新的裂孔，玻璃體切割手術(shù)完成時，手術(shù)臺上再次用頂壓器仔細(xì)檢查眼底，尤其是周邊部，若發(fā)現(xiàn)有變性區(qū)或小的視網(wǎng)膜裂孔，要及時行激光光凝或周邊視網(wǎng)膜冷凍。③在玻璃體腔硅油填充術(shù)后三個月到半年左右的時間，需要進(jìn)行玻璃體腔硅油取出術(shù)，在行硅油取出術(shù)之前，再次散瞳后詳查三面鏡，檢查眼底視網(wǎng)膜的在位情況，有無出現(xiàn)網(wǎng)膜前牽拉膜，及有無視網(wǎng)膜可疑裂孔或著視網(wǎng)膜變性區(qū)，詳細(xì)檢查周邊部視網(wǎng)膜，如果發(fā)現(xiàn)有以上的情況，需要在取硅油之前再次補打激光，待半月之后檢查眼底確定無視網(wǎng)膜變性區(qū)及視網(wǎng)膜可疑小裂孔后再行取油取出術(shù)。④行硅油取出手術(shù)時要盡量輕柔的操作，套管針要一直保持在硅油界面，若套管針位于了液體平面，眼內(nèi)壓會驟然降低，套管針一直保持在硅油界面可以維持穩(wěn)定的眼內(nèi)壓，從而避免眼壓過低對視網(wǎng)膜造成牽拉及其它副損傷。經(jīng)過大量實踐經(jīng)驗，我們行玻璃體切割手術(shù)及玻璃體切割硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離的發(fā)生率一定會明顯下降。