豆可，吳麗敏，韓明向

（1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥；3.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥）

0 引言

韓明向系安徽省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，安徽省中醫(yī)院院長、名譽院長，為國家級名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學博士及碩士生導師，安徽省首屆國醫(yī)大師等。

圍絕經期綜合征是指婦女絕經前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀[1]。圍絕經期指的是卵巢功能開始衰退直至絕經后1 年內的階段。影響女性絕經的因素主要包括以下方面：與初潮年齡正相關，初潮越晚絕經越可能會推遲；妊娠次數與哺乳時間長短與絕經年齡呈正相關，妊娠次數多、哺乳時間越長，絕經年齡可能越晚。因為妊娠和哺乳時期卵巢使排卵受到抑制，從而使絕經推遲；流產、刮宮可導致卵巢早衰，導致絕經時間提前；除此之外，絕經的年齡可能還與遺傳、環(huán)境、體育鍛煉、生活作息、職業(yè)、吸煙、飲食等因素相關。其主要臨床表現(xiàn)為①月經紊亂；②血管收縮癥狀：如潮熱盜汗等；③自主神經失調癥狀：如心悸、眩暈等；④精神神經癥狀：如激動易怒、焦慮不安、抑郁等。卵巢功能評價（如血清FSH、E2、抗米勒管激素AMH 等）有助于診斷圍絕經期綜合征[2]。治療上主要采用心理疏導、激素補充治療等治療[3]。

中醫(yī)學，將圍絕經期綜合征稱為絕經前后諸證，伴隨月經紊亂或絕經出現(xiàn)明顯不適證候如烘熱汗出、潮熱汗出、眩暈耳鳴、煩躁易怒，腰背酸楚、心悸失眠、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等，稱為絕經前后諸證，亦稱“經斷前后諸證”[4]。

韓教授認為腎衰天癸竭為絕經前后發(fā)病的基礎，腎陰陽失衡為其發(fā)病病機的關鍵，常涉及其他臟腑，尤以心肝脾為主。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒發(fā)長；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸地道不通，故形壞而無子也?！蹦I為“先天之本”，為“五臟六腑之本，十二經脈之根”，當女性進入到絕經前后，腎精虧虛，沖任二脈會有所虛損，天癸逐漸枯竭，致使人體陰陽失衡引發(fā)絕經前后諸證，由此可見絕經前后諸證發(fā)生的根本原因是腎精虧虛，并將此病辨證分型為腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證，且多以腎陰虛為主。腎陰陽失衡，亦會涉及其他臟腑，尤以心肝脾為主。生理上心腎水火相交，若腎陰不足，不能上濟心火，常出現(xiàn)心火亢盛證候；肝腎乙癸同源，腎陰不足，導致肝腎陰虛，陰虛日久化火；腎為肝之母，肝為水之子，即“水生木”，腎水不足無以滋養(yǎng)肝木，肝氣不足使全身氣機不能沖和條暢，肝氣郁結，日久則氣郁化火。腎為先天之本，脾為后天之本，先后天互相充養(yǎng)。腎虛陽衰，火不暖土，導致脾腎陽虛，水濕內停，濕聚生痰[5]。

韓教授認為圍絕經期綜合征以腎虛為本，病理變化以腎陰陽平衡失調為主，常兼有心火亢盛、肝陰虛、肝氣郁結、脾氣虧虛等證候，臨證關鍵在于辨清陰陽屬性及臟腑辯證[6]。腎陰虛者可見烘熱汗出、五心煩熱等陰虛內熱癥狀；腎陽虛者可見腰膝酸痛、畏寒肢冷、小便清長等陽虛內寒癥狀；陰陽兩虛者則可寒熱錯雜、陰陽兩證同時并見。心火亢盛者?？梢娦募率摺⒖谏嗝訝€疼痛等；肝陰虛者?？梢妰赡扛蓾?、脅肋隱隱灼痛、手足蠕動等；肝氣郁結者?？梢姛┰暌着?、胸脅脹痛、脈弦等；脾氣虧虛者常可見神疲乏力、氣短懶言、食少納呆、便溏等癥[7]。

病案舉例：患者李某，女，47 歲。2011 年9 月15 日初診。月經紊亂2 年余。2 年前月經規(guī)律，7/28-30 天，月經量中等，色紅。近2 年月經紊亂，5-10/15-45 天，月經量時多時少，偶有痛經，有血塊。PMP：2011 年8 月20 日，LMP：2011 年9 月5 日-9 月12 日，量時多時少，色紅，偶有痛經，有血塊。既往當地醫(yī)院激素治療，現(xiàn)轉求中醫(yī)治療。孕產史：2-0-0-2，1984 年順產1 女嬰、1988 年順產1 男嬰，現(xiàn)均體健。

刻下：乍寒乍熱，時有烘熱汗出、五心煩熱，時有畏寒肢冷，腰膝酸軟，腰背冷痛，健忘，頭暈耳鳴，納可，少寐或不寐。舌淡，苔薄，脈沉弱。

西醫(yī)診斷：圍絕經期綜合征。

中醫(yī)診斷：絕經前后諸證 腎陰陽俱虛證。

治法：滋陰疏肝，溫腎助陽。

方藥：北沙參15g、麥冬10g、當歸10g、生地黃20g、枸杞子10g、柴胡10g、香附10g、黃芩12g、黃連10g、黃柏10g、蓮子心10g、菟絲子 10 g、巴戟天10g。10 劑，水煎，早晚溫服。

復診（2011 年9 月25 日）：

LMP：2011 年9 月5 日-9 月12 日，服藥后烘熱汗出、五心煩熱、畏寒肢冷、腰背冷痛較前稍好轉?，F(xiàn)仍感腰膝酸軟，健忘，頭暈耳鳴，少寐或不寐。舌淡，苔薄，脈沉。前方去黃芩、黃連，加用茯神10g、酸棗仁15g、杜仲10g、肉豆蔻10g、淫羊藿6g。再服10 劑，水煎，早晚溫服。

三診（2011 年10 月5 日）：

LMP：2011 年10 月4 日，現(xiàn)月經量少，色暗紅，無痛經，無血塊。服藥后烘熱汗出、五心煩熱、畏寒肢冷、腰背冷痛等癥狀均較前明顯好轉。仍感腰膝酸軟，頭暈耳鳴，納寐尚可，舌脈同前。治擬滋陰疏肝，溫腎助陽。擬方同前，繼服一周期。

按語：本案是典型的圍絕經期綜合征，中醫(yī)絕經前后諸證中的腎陰陽兩虛證。該患者年近半百，腎精虧虛，沖任二脈虛損，天癸逐漸枯竭，腎精不足，致腎陰陽俱虛，導致月經紊亂，量或多或少。陰陽失衡，營衛(wèi)不和，則乍寒乍熱，烘熱汗出、五心煩熱。腎陽不足，失于溫煦，則畏寒肢冷，腰背冷痛；腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，則頭暈耳鳴、健忘；舌淡，苔薄，脈沉弱均為腎陰陽俱虛之征。韓教授認為絕經綜合征病機根本為腎陰虧虛，同時認為肝腎乙癸同源，腎陰不足，導致肝腎陰虛；腎為肝之母，腎水不足無以滋養(yǎng)肝木，肝氣不足無以使全身氣機沖和條暢，肝氣郁結。遵循“治病求本”的原則，擬用滋陰疏肝，溫腎助陽的方法，選用一貫煎合菟絲子、補骨脂等加減。方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血、補益肝腎；枸杞子滋養(yǎng)肝腎；當歸補血養(yǎng)肝；北沙參、麥冬益陰養(yǎng)血柔肝，配合生地黃以補肝體，育陰而涵陽；柴胡、香附以疏肝理氣，順肝之調達之行；菟絲子補益肝腎；巴戟天溫腎助陽；黃芩、黃連、黃柏清熱瀉火；蓮子心以清熱寧心安神。全方共奏滋陰疏肝，溫腎助陽之功，于滋陰之品中少許疏泄之品，使滋陰而不黏膩，同時佐以溫補腎陽之品，使陰陽并補[8]。

二診：患者服藥后烘熱汗出、五心煩熱較前稍好轉，故去黃芩、黃連減輕清熱瀉火之功。失眠癥狀未見明顯好轉，故加用茯神寧心安神，酸棗仁養(yǎng)血補肝、寧心安神。仍有腰膝酸軟，畏寒肢冷、腰背冷痛，故加用杜仲補肝腎，肉豆蔻、淫羊藿溫腎助陽。再服十劑，繼續(xù)觀察病情。

三診：LMP：2011 年10 月4 日，月經按期來潮，癥狀較前均明顯好轉，仍感腰膝酸軟，繼續(xù)治擬滋陰疏肝，溫腎助陽。擬方同前，繼服一周期。

韓教授認為該病雖主訴復雜，但實則病因單一，病機明確，故在治療此病時抓住腎陰陽兩虛的主要病機，治擬滋陰疏肝，溫腎助陽，選用一貫煎合菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天等加減治療，辯證準確，效果顯著。