龔鳳，郭獎勵

（1.南京醫(yī)科大學附屬蘇州科技城醫(yī)院 腫瘤血液科，江蘇 蘇州；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州）

0 引言

唐氏綜合征是由染色體異常而導致的疾病。主要臨床特征為先天愚型貌，智力低下，頸及四肢短，腹膨隆等。由于這些特點患者在實施俯臥位通氣時對護理人員來說存在一定的難度和挑戰(zhàn)。近年來，俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中應用十分廣泛且效果明顯。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是ICU 中常見的急危重癥，可引起肺毛細血管彌漫性損傷、肺血管通透性增強和肺順應性下降，進而可導致彌漫性肺泡損傷[1]。俯臥位通氣技術(shù)指的是針對機械通氣患者實施俯臥位，增加患者功能殘氣量，改善膈肌運動，促使分泌物引流順暢，減少縱膈對肺部或心臟的壓迫，保障ICU 患者生命安全[2]。但唐氏綜合征這一特殊類群的患者并發(fā)ARDS 實施俯臥位通氣卻鮮有報道。我科于2019 年10 月成功救治1 例唐氏綜合征并發(fā)重度ARDS 的患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，30 歲，20 天前上呼吸道感染后出現(xiàn)胸悶氣促，活動后明顯，于外院就診治療后仍感不適，為求進一步治療于2019 年10 月22 日轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科治療，10 月23 日晨出現(xiàn)呼吸困難，意識障礙，呼之不應，行氣管插管后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。查體：昏迷，雙側(cè)瞳孔3.0mm，光反射（++），P105 次/分，R16 次/分（機控），BP133/94mmHg，SPO288%。既往史：唐氏綜合征病史。入科診斷：重癥肺炎、重度ARDS、Ⅱ呼吸衰竭、心功能不全、低蛋白血癥。血氣分析：二氧化碳分壓（PCO2）：94.4mmHg，PH： 7.297 氧分壓：57.5mmHg BE：-6.3 mmol/L 乳酸：2.8mmol/L，在救治期間，間斷的調(diào)整呼吸機模式及參數(shù)，目標設(shè)定潮氣量 6mL/kg，監(jiān)測Pplat（平臺壓）初始目標上限≤30cmH20，予以高水平PEEP（呼吸末正壓）：10-15cmH20，避免呼氣時肺泡發(fā)生塌陷。入科后第2，3，4，5 天，每日予至少16h 俯臥位通氣，同時予以穩(wěn)定血流動力學，加強機械輔助排痰及叩背，促進痰液引流，有效充分的清除氣道分泌物。經(jīng)精心治療和護理，氧飽和度維持在97-100%，予暫停俯臥位治療，行左右側(cè)臥位通氣，加強體位引流，氣道護理。予行SBT（自主呼吸實驗），拔除氣管插管，予鼻導管吸氧5L/min，SpO2 維持在 96%以上，復查胸片示：雙肺紋理分布均勻。心超示心功能明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療后康復出院。

2 護理

2.1 病情觀察

在俯臥位實施過程中可能會出現(xiàn)心律失常、血壓變化、脈氧飽和度下降及相關(guān)導管滑脫移位等并發(fā)癥，因此在體位變換前，一定要預見性的做好相關(guān)措施。在俯臥位通氣體位翻轉(zhuǎn)后，由于體位的變化致使肺泡的重新分布，會出現(xiàn)一過性的指脈氧下降現(xiàn)象，但隨著越來越多的肺泡被利用，指脈氧逐漸會上升。同時監(jiān)測血氣分析據(jù)其結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理

俯臥位通氣時，由于體位改變致使患者不舒適而引起躁動，因此實施俯臥位通氣前要做好充分的鎮(zhèn)靜，實施過程中保持鎮(zhèn)靜深度RASS 評分為-4～-3 分，以保障患者安全。本例患者在實施俯臥位時不采用每日間斷喚醒，而是加強鎮(zhèn)靜深度的評估頻次，保證鎮(zhèn)靜效果。

2.3 呼吸道護理

俯臥位通氣實施后，由于體位變化，重力移位導致吸痰存在困難和氣道及口鼻腔分泌物增加，所以加強氣道管理，保持呼吸道通暢格外重要。由于本例患者為重度ARDS 同時伴有唐氏綜合征，存在頸短且粗，給吸痰增加很大困難。為保持氣道PEEP 較高水平，防止開放式吸痰時肺泡塌陷致使患者氧合下降，所以選擇密閉式吸痰裝置，加強對氣道分泌物的清理。同時輔以手法叩背和機械輔助排痰，促進分泌物引流。而對于口鼻腔分泌物量大，頻繁吸引增加護理工作量，因此我們采用低負壓持續(xù)吸引[3]，吸引負壓值為80-100mmHg，從患者牙墊口置入，深度不超牙墊長度，以避免貼附于口腔粘膜，致使吸引不暢及粘膜損傷。氣道護理時注意痰液的顏色、性質(zhì)及痰量，氣道濕化程度和溫度，及時傾倒呼吸機冷凝水，遵守無菌操作，避免交叉感染。

2.4 皮膚護理

由于患者先天愚型貌，眼睛突出，眼距寬，頸短粗，腹部膨隆等特點，給皮膚護理帶來很大挑戰(zhàn)。如在俯臥位實施期間護理不當，很有可能造成不必要的壓力性損傷。針對患者這種特殊體貌特征，我們制定了綜合的護理干預措施[4]，如下：（1）由護士長、質(zhì)控組長和科室壓瘡小組成員形成三級質(zhì)控，制定壓瘡預防護理干預方案，進行壓瘡監(jiān)管和追蹤。（2）面部及眼部護理，俯臥位時額面部是易受壓的部位之一，給予硅酮泡沫敷料應用，同時抬高床頭15-25 度，以減少顏面部的水腫，避免水腫增加壓瘡風險。眼部予以生理鹽水棉簽清洗后預防性應用金霉素眼膏并用透明敷貼覆蓋，防止口鼻腔分泌物凝集眼周造成感染。（3）前胸、腹部及髖部護理，為了更好達到俯臥位通氣效果，保障胸腹部有一定活動度，俯臥位實施后給予雙肩部、髖部及下肢等部位墊軟枕，局部易受壓部位予硅酮泡沫敷料應用保護。腹部給予硅膠水枕應用，定時擠壓水枕形成波動起到局部減壓和按摩作用[5]。（4）各管道處皮膚護理，各種易受壓的管道處予以硅酮泡沫敷料應用保護，定時檢查固定處皮膚情況，避免管道置于患者身下造成壓力性損傷。因患者情況特殊，俯臥位前和家屬充分溝通，做好相關(guān)宣教解釋工作。

2.5 相關(guān)并發(fā)癥的預防

2.5.1 預防導管滑脫俯臥位實施前仔細檢查各管道，保持通暢和妥善固定，必要時加裝延長管，留有足夠長度，避免牽拉過緊。同時分離不重要的輸液管路和監(jiān)測聯(lián)線，減少翻身時風險因素。體位翻轉(zhuǎn)后，立即檢查各管道，有無脫落，連接處有無松動。監(jiān)測生命體征及氧飽和的變化，呼吸機報警等情況。

2.5.2 預防返流誤吸俯臥位通氣前30min 暫停鼻飼，體位翻轉(zhuǎn)后，待病情穩(wěn)定后進行腸內(nèi)營養(yǎng)，本例患者早期置入鼻腸管，整體傾斜式抬高床頭，同時預防性使用紅霉素，促進胃腸道動力作用，提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，減少誤吸及VAP 的發(fā)生，從而改善患者營養(yǎng)狀況[6]。

2.5.3 預防下肢深靜脈血栓患者內(nèi)科DVT 評分屬于高風險予以超聲檢查，排除下肢血栓形成的風險。俯臥位期間給予氣壓泵治療,每班監(jiān)測患者雙側(cè)腿圍、末梢血運,預防DVT[7]。

3 小結(jié)

唐氏綜合征合并重度ARDS 的病例，臨床較為少見。由于本例患者的自身的特殊性，在俯臥位的實施和護理上帶來很大挑戰(zhàn)。俯臥位通氣能否實施成功，護理人員起到至關(guān)重要的作用。實施期間護理人員要密切觀察患者生命體征的變化，注意變換體位時安全，加強護理和觀察，預防潛在的并發(fā)癥，才能保證俯臥位通氣有效實施。