楊雅麗，雍姍姍，董良，常德貴

（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學附屬生殖婦幼醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

隨著社會的發(fā)展及現(xiàn)代人思想的解放，人類對“性”的追求不再僅僅局限于“傳宗接代”，日益成為夫妻雙方情感交流的重要方式，性生活質(zhì)量的高低越來越成為人類幸福生活中舉足輕重的組成部分，在家庭的各種不和諧因素中，性生活的不和諧變成重要的一個原因，RajkumarRP 等[1]在評估早泄與婚姻和諧的關系時，發(fā)現(xiàn)早泄患者的婚姻不和諧很常見，早泄與婚姻沖突之間有直接的聯(lián)系。而在中國傳統(tǒng)觀念的影響下，夫妻一旦出現(xiàn)性生活不和諧，多責于男性，尋求醫(yī)生幫助的也多為男性，?？漆t(yī)生在診斷及治療上都有極大的局限性。早泄不僅僅是男性自身的生理問題，而是一個兩性整體關系的問題[2]，目前對早泄的所有定義中，只有1970 年Masters 和Johnson 對早泄的定義：性交時射精持續(xù)時間維持到能使配偶滿足的頻度低于50%，以“配偶滿足的頻度”作為定義，而臨床常用的早泄診斷標準幾乎都是以時間作為定義，只要時間足夠，其他因素都可以不予考慮，便可以達到想要的和諧的性生活質(zhì)量。“早泄”這一男科疾病更多的是傾向于性生活雙方不滿意的狀態(tài)，使伴侶雙方（尤其是女性）認識到性生活是雙方的問題，在原因的查找、診斷、治療上有更廣闊的思路，不僅僅著眼于男方，一方面有利于疾病診斷治療，一方面也增加女性對“性生活不和諧”的認識，提高女性的配合度。而國際性醫(yī)學學會（ISSM）對早泄的首個循證醫(yī)學定義：“早泄是一種男性性功能障礙，其特征是：總是或幾乎總是在進入陰道之前或進入后約1min 內(nèi)射精，不能在全部或幾乎全部進入陰道后延遲射精，以及消極的個人結(jié)果，如苦惱、憂慮、挫折感和/或避免性活動”，其中提到的苦惱、憂慮、挫折感等消極的一系列心理狀態(tài)，既可以是引起早泄的原因，又可能對夫妻雙方心理健康造成不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，早泄不但引起患者本身性滿意度下降，對性伴侶也是一種傷害。性生活的不和諧、兩性整體關系下降反過來加重患者的精神負擔，導致患者自尊心和自信心下降，從而加重早泄，使治療早泄更加困難。正確看待早泄，仔細分析心理狀態(tài)，耐心進行心理疏導可以使患者樹立自信心，擺脫不良心理狀態(tài)，對治療早泄具有非常重要的意義[3]。

1 男性心理因素與早泄的發(fā)病

對于男性早泄的心理原因，目前尚未找到有效的循證醫(yī)學證據(jù)[4]，以下一些基于經(jīng)驗的理論學說，值得我們思考。心理學家Karl Abraham[5]于1927 年首次提到早泄的心理因素，他認為，早泄的原因是一種自戀的情結(jié)，導致陰莖被過度重視，也是對女性懷有敵意或害怕的無意識沖突的一種表現(xiàn)。而Bernard[6]則幾乎不支持這一觀點，他推測，早泄患者都有一種特定的生物器官脆弱性，表達為個體的心理沖突。Kaplan[7]認為，早泄可能是無意的，對女性根深蒂固的敵意情結(jié)，通過快速的射精，男性象征性的剝奪了女性的性快感。而Hartmann[8]等人將早泄描述為男性專注于控制性高潮的想法，對可能的失敗懷有焦慮，對隨之而來的尷尬的思索，以及對保持勃起的急切期待。總之，心理因素對于早泄的發(fā)病一定有著復雜的個體反應體系，仍需我們積極探索。

2 男性心理因素與早泄的診斷

就目前最常用的國際性醫(yī)學會（ISSM）對早泄的診斷標準：（1）陰莖進入陰道后，射精總是或者幾乎在約1 分鐘內(nèi)（原發(fā)性），或臨床上射精潛伏時間顯著而令人苦惱地減少，大約或者不足3min（繼發(fā)性）；（2）在所有或者幾乎所有的陰道插入后射精無法延遲/控制；（3）產(chǎn)生消極后果：如苦惱、煩惱、挫折感、避免性接觸。而Waldinger[9]提出了新的另兩種新的分類：（1）自然變異新早泄（VPE）：不規(guī)律、非持續(xù)描述有持續(xù)或非持續(xù)射精早干預期，但陰道內(nèi)射精潛伏期在正常范圍內(nèi)，能夠延長；（2）PE 樣射精功能障礙（SPE）：主觀描述有持續(xù)或非持續(xù)射精早于預期，但陰道內(nèi)射精潛伏期在正常范圍，能夠延長。此標準納入了那些不符合IISM 早泄診斷標準，但卻苦惱于早泄的男性患者，VPE 是由一個短暫的射精潛伏期，發(fā)生不規(guī)則和不一致的一些主觀感覺減少的射精控制。這種亞型不被認為是性功能障礙，而是性表現(xiàn)的正常變化。SPE 的特點是以下一個或多個特征：（一）對一致或不一致的短ielt 的主觀感知；（二）專注于想象中的短暫射精潛伏期或?qū)ι渚珪r間缺乏控制的；（三）在正常范圍內(nèi)甚至持續(xù)時間較長的實際ielt（即5 分鐘后發(fā)生的射精）；（四）控制射精的能力，在即將到來的射精時停止射精），可能會減少或缺乏；（五）沒有得到另一種精神障礙更好解釋的當務之急[10]。實際上，在臨床上，的確有很多女性伴侶達到性高潮所需要的時間遠遠大于2min，并且對環(huán)境、氣氛、心情有更多的依賴；而有的女性會在2min 內(nèi)不止一次達到高潮[11]，而隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展，女權(quán)主義的興起，尊重女性成為社會的主流話題，男性通常因為沒能在性生活過程中使對方達到性高潮而感到沮喪，即使射精潛伏期已遠遠超過2min，仍覺得是自己能力不足，陷入早泄的自卑與苦惱的心理狀態(tài)中，甚至形成一個惡性的負反饋，符合了SPE 的診斷標準。所以及時診斷，介入合適的心理疏導，及時止損，尤為重要。

3 兩性心理因素與早泄的治療

在GiacomoCiocca 等[12]的一項研究中提到：和所有的性障礙一樣，早泄是一種癥狀，而不是一種疾病。無論導致這一癥狀的原因如何，缺乏射精控制本身就是壓力和心理障礙的根源，二者互相影響。所有的早泄病例都被認為是心理因素，即使早泄是機體某些組織原因的癥狀。從治療的角度來看，藥物與心理治療結(jié)合，往往是有用的。相反，藥物治療不配合心理治療，不考慮患者的個人生活及心理狀態(tài)，以及治療方式可能對夫妻產(chǎn)生的深遠影響，往往是不會成功的[13]。無論是早泄患者還是他們的性伴侶，對射精的控制感都是我們討論的核心問題。感覺缺乏控制力與對性生活的滿意度和與性行為相關的個人痛苦有關。與伴侶相比，男性在早泄方面經(jīng)歷了更多的痛苦和不滿，并同時往往會高估早泄給伴侶帶來的苦惱和不滿[14]。他們太害怕讓他們的伴侶失望而往往回避性生活。對女性而言，大多數(shù)都會對自己的性關系和性傾向表示失望、不滿和挫折感，甚至是憤怒。特別是當他們的伴侶否認自己早泄這一問題時，他們覺得沒有得到對方足夠的重視與尊重，而因為擔心傷害對方的自尊，她們會盡量避免直接的溝通，而溝通是夫妻之間的一個重要問題。早泄的累積效應又進一步會導致夫妻關系的不穩(wěn)定，早泄對年輕夫妻及年長夫妻的影響角度又完全不同，年輕夫妻主要是整體關系的穩(wěn)定性，而年長夫妻關注更多的只是性關系的融洽。長期穩(wěn)定關系的夫妻找到了溝通和適應男性早泄的方法，對于較年輕的男性來說，和伴侶之間的親密關系是人際關系的重要驅(qū)動因素。而在一次關于男性早泄的訪談研究中[15]，我們又發(fā)現(xiàn)對于男性來說，性滿意度與其伴侶對性交的滿意度直接相關。其中一個共同的話題是：“讓雙方都感到滿意”，即使男性發(fā)現(xiàn)了使對方達到性高潮的方法，他們?nèi)匀挥X得早泄會影響他們伴侶的總體滿意度，他們會想：“這不是她要的，她在尋找某種整體的感覺”；“即使她完全高興，我覺得我仍然不夠持久”。即使在性活動普遍感到滿意的夫妻關系中，早泄仍然使他們無法感到滿足。

在早泄的治療過程中，應鼓勵伴侶參與，使醫(yī)生能夠充分了解問題的嚴重程度，并從女性的角度考慮其他相關因素。確定對該夫妻的最佳方法需要單獨和共同與每個人協(xié)商。在臨床實踐中，早泄的治療可能包括對男性和他的伴侶的藥理、心理、性學和行為方法的結(jié)合。重要的是，醫(yī)生要把體育作為夫妻雙方的問題，并在可能的情況下努力將伴侶納入病程的管理[16]，一些患者可能不明白為什么臨床醫(yī)生希望包括伴侶，一些伴侶可能不愿意與患者一起接受治療。然而，如果伴侶不參與治療，他們可能會抵制改變性互動。夫妻雙方會增強治療的力量，并改善夫妻關系，以及與夫妻關系有關的更廣泛的方面。但目前還沒有關于伴侶參與治療早泄的影響的對照研究。然而，對陽痿治療研究的回顧表明，將重點放在人際因素上對治療成功的重要作用[17]。而女性心理因素與男性早泄的發(fā)病之間的關系，目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，仍需我們進一步探索。