楊雅麗，雍姍姍，董良，常德貴

（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學附屬生殖婦幼醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

隨著社會的發(fā)展及現(xiàn)代人思想的解放，人類對“性”的追求不再僅僅局限于“傳宗接代”，日益成為夫妻雙方情感交流的重要方式，性生活質(zhì)量的高低越來越成為人類幸福生活中舉足輕重的組成部分，在家庭的各種不和諧因素中，性生活的不和諧變成重要的一個原因，RajkumarRP 等[1]在評估早泄與婚姻和諧的關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)早泄患者的婚姻不和諧很常見，早泄與婚姻沖突之間有直接的聯(lián)系。而在中國傳統(tǒng)觀念的影響下，夫妻一旦出現(xiàn)性生活不和諧，多責于男性，尋求醫(yī)生幫助的也多為男性，專科醫(yī)生在診斷及治療上都有極大的局限性。早泄不僅僅是男性自身的生理問題，而是一個兩性整體關(guān)系的問題[2]，目前對早泄的所有定義中，只有1970 年Masters 和Johnson 對早泄的定義：性交時射精持續(xù)時間維持到能使配偶滿足的頻度低于50%，以“配偶滿足的頻度”作為定義，而臨床常用的早泄診斷標準幾乎都是以時間作為定義，只要時間足夠，其他因素都可以不予考慮，便可以達到想要的和諧的性生活質(zhì)量?！霸缧埂边@一男科疾病更多的是傾向于性生活雙方不滿意的狀態(tài)，使伴侶雙方（尤其是女性）認識到性生活是雙方的問題，在原因的查找、診斷、治療上有更廣闊的思路，不僅僅著眼于男方，一方面有利于疾病診斷治療，一方面也增加女性對“性生活不和諧”的認識，提高女性的配合度。而國際性醫(yī)學學會（ISSM）對早泄的首個循證醫(yī)學定義：“早泄是一種男性性功能障礙，其特征是：總是或幾乎總是在進入陰道之前或進入后約1min 內(nèi)射精，不能在全部或幾乎全部進入陰道后延遲射精，以及消極的個人結(jié)果，如苦惱、憂慮、挫折感和/或避免性活動”，其中提到的苦惱、憂慮、挫折感等消極的一系列心理狀態(tài)，既可以是引起早泄的原因，又可能對夫妻雙方心理健康造成不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，早泄不但引起患者本身性滿意度下降，對性伴侶也是一種傷害。性生活的不和諧、兩性整體關(guān)系下降反過來加重患者的精神負擔，導致患者自尊心和自信心下降，從而加重早泄，使治療早泄更加困難。正確看待早泄，仔細分析心理狀態(tài)，耐心進行心理疏導可以使患者樹立自信心，擺脫不良心理狀態(tài)，對治療早泄具有非常重要的意義[3]。

1 男性心理因素與早泄的發(fā)病

對于男性早泄的心理原因，目前尚未找到有效的循證醫(yī)學證據(jù)[4]，以下一些基于經(jīng)驗的理論學說，值得我們思考。心理學家Karl Abraham[5]于1927 年首次提到早泄的心理因素，他認為，早泄的原因是一種自戀的情結(jié)，導致陰莖被過度重視，也是對女性懷有敵意或害怕的無意識沖突的一種表現(xiàn)。而Bernard[6]則幾乎不支持這一觀點，他推測，早泄患者都有一種特定的生物器官脆弱性，表達為個體的心理沖突。Kaplan[7]認為，早泄可能是無意的，對女性根深蒂固的敵意情結(jié)，通過快速的射精，男性象征性的剝奪了女性的性快感。而Hartmann[8]等人將早泄描述為男性專注于控制性高潮的想法，對可能的失敗懷有焦慮，對隨之而來的尷尬的思索，以及對保持勃起的急切期待?？傊?，心理因素對于早泄的發(fā)病一定有著復雜的個體反應體系，仍需我們積極探索。

2 男性心理因素與早泄的診斷

就目前最常用的國際性醫(yī)學會（ISSM）對早泄的診斷標準：（1）陰莖進入陰道后，射精總是或者幾乎在約1 分鐘內(nèi)（原發(fā)性），或臨床上射精潛伏時間顯著而令人苦惱地減少，大約或者不足3min（繼發(fā)性）；（2）在所有或者幾乎所有的陰道插入后射精無法延遲/控制；（3）產(chǎn)生消極后果：如苦惱、煩惱、挫折感、避免性接觸。而Waldinger[9]提出了新的另兩種新的分類：（1）自然變異新早泄（VPE）：不規(guī)律、非持續(xù)描述有持續(xù)或非持續(xù)射精早干預期，但陰道內(nèi)射精潛伏期在正常范圍內(nèi)，能夠延長；（2）PE 樣射精功能障礙（SPE）：主觀描述有持續(xù)或非持續(xù)射精早于預期，但陰道內(nèi)射精潛伏期在正常范圍，能夠延長。此標準納入了那些不符合IISM 早泄診斷標準，但卻苦惱于早泄的男性患者，VPE 是由一個短暫的射精潛伏期，發(fā)生不規(guī)則和不一致的一些主觀感覺減少的射精控制。這種亞型不被認為是性功能障礙，而是性表現(xiàn)的正常變化。SPE 的特點是以下一個或多個特征：（一）對一致或不一致的短ielt 的主觀感知；（二）專注于想象中的短暫射精潛伏期或?qū)ι渚珪r間缺乏控制的；（三）在正常范圍內(nèi)甚至持續(xù)時間較長的實際ielt（即5 分鐘后發(fā)生的射精）；（四）控制射精的能力，在即將到來的射精時停止射精），可能會減少或缺乏；（五）沒有得到另一種精神障礙更好解釋的當務之急[10]。實際上，在臨床上，的確有很多女性伴侶達到性高潮所需要的時間遠遠大于2min，并且對環(huán)境、氣氛、心情有更多的依賴；而有的女性會在2min 內(nèi)不止一次達到高潮[11]，而隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展，女權(quán)主義的興起，尊重女性成為社會的主流話題，男性通常因為沒能在性生活過程中使對方達到性高潮而感到沮喪，即使射精潛伏期已遠遠超過2min，仍覺得是自己能力不足，陷入早泄的自卑與苦惱的心理狀態(tài)中，甚至形成一個惡性的負反饋，符合了SPE 的診斷標準。所以及時診斷，介入合適的心理疏導，及時止損，尤為重要。

3 兩性心理因素與早泄的治療

在GiacomoCiocca 等[12]的一項研究中提到：和所有的性障礙一樣，早泄是一種癥狀，而不是一種疾病。無論導致這一癥狀的原因如何，缺乏射精控制本身就是壓力和心理障礙的根源，二者互相影響。所有的早泄病例都被認為是心理因素，即使早泄是機體某些組織原因的癥狀。從治療的角度來看，藥物與心理治療結(jié)合，往往是有用的。相反，藥物治療不配合心理治療，不考慮患者的個人生活及心理狀態(tài)，以及治療方式可能對夫妻產(chǎn)生的深遠影響，往往是不會成功的[13]。無論是早泄患者還是他們的性伴侶，對射精的控制感都是我們討論的核心問題。感覺缺乏控制力與對性生活的滿意度和與性行為相關(guān)的個人痛苦有關(guān)。與伴侶相比，男性在早泄方面經(jīng)歷了更多的痛苦和不滿，并同時往往會高估早泄給伴侶帶來的苦惱和不滿[14]。他們太害怕讓他們的伴侶失望而往往回避性生活。對女性而言，大多數(shù)都會對自己的性關(guān)系和性傾向表示失望、不滿和挫折感，甚至是憤怒。特別是當他們的伴侶否認自己早泄這一問題時，他們覺得沒有得到對方足夠的重視與尊重，而因為擔心傷害對方的自尊，她們會盡量避免直接的溝通，而溝通是夫妻之間的一個重要問題。早泄的累積效應又進一步會導致夫妻關(guān)系的不穩(wěn)定，早泄對年輕夫妻及年長夫妻的影響角度又完全不同，年輕夫妻主要是整體關(guān)系的穩(wěn)定性，而年長夫妻關(guān)注更多的只是性關(guān)系的融洽。長期穩(wěn)定關(guān)系的夫妻找到了溝通和適應男性早泄的方法，對于較年輕的男性來說，和伴侶之間的親密關(guān)系是人際關(guān)系的重要驅(qū)動因素。而在一次關(guān)于男性早泄的訪談研究中[15]，我們又發(fā)現(xiàn)對于男性來說，性滿意度與其伴侶對性交的滿意度直接相關(guān)。其中一個共同的話題是：“讓雙方都感到滿意”，即使男性發(fā)現(xiàn)了使對方達到性高潮的方法，他們?nèi)匀挥X得早泄會影響他們伴侶的總體滿意度，他們會想：“這不是她要的，她在尋找某種整體的感覺”；“即使她完全高興，我覺得我仍然不夠持久”。即使在性活動普遍感到滿意的夫妻關(guān)系中，早泄仍然使他們無法感到滿足。

在早泄的治療過程中，應鼓勵伴侶參與，使醫(yī)生能夠充分了解問題的嚴重程度，并從女性的角度考慮其他相關(guān)因素。確定對該夫妻的最佳方法需要單獨和共同與每個人協(xié)商。在臨床實踐中，早泄的治療可能包括對男性和他的伴侶的藥理、心理、性學和行為方法的結(jié)合。重要的是，醫(yī)生要把體育作為夫妻雙方的問題，并在可能的情況下努力將伴侶納入病程的管理[16]，一些患者可能不明白為什么臨床醫(yī)生希望包括伴侶，一些伴侶可能不愿意與患者一起接受治療。然而，如果伴侶不參與治療，他們可能會抵制改變性互動。夫妻雙方會增強治療的力量，并改善夫妻關(guān)系，以及與夫妻關(guān)系有關(guān)的更廣泛的方面。但目前還沒有關(guān)于伴侶參與治療早泄的影響的對照研究。然而，對陽痿治療研究的回顧表明，將重點放在人際因素上對治療成功的重要作用[17]。而女性心理因素與男性早泄的發(fā)病之間的關(guān)系，目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，仍需我們進一步探索。