崔寧

（航天中心醫(yī)院，北京）

0 引言

快速康復(fù)理論最早由丹麥外科醫(yī)師K ehlet 在2001 年率先提出，指在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取一些專門(mén)的措施來(lái)有效防止其手術(shù)切口的感染、避免患者產(chǎn)生一些其他的并發(fā)癥，加速病人術(shù)后康復(fù)。內(nèi)容主要包括術(shù)前病人教育、優(yōu)化麻醉方法和強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)。近年來(lái)，這一理念在歐洲的一些國(guó)家極力推廣，尤其是微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用較廣，并改變了很多疾病的臨床護(hù)理模式，加速了病人術(shù)后的康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 入院宣教及心理護(hù)理

腎切除手術(shù)患者在手術(shù)前諸多心理負(fù)擔(dān)：例如不同程度的恐懼感——擔(dān)心手術(shù)能否成功、術(shù)后疼痛能否忍受、手術(shù)是否會(huì)發(fā)生并發(fā)癥等，心理負(fù)擔(dān)重的患者會(huì)更加嚴(yán)重：緊張、焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等是常見(jiàn)表現(xiàn)，術(shù)前做好患者身心方面的準(zhǔn)備，不要讓負(fù)面情緒增加手術(shù)中危險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。FTS 護(hù)理中最重要的就是心理護(hù)理，會(huì)貫穿在整個(gè)圍手術(shù)期之中，術(shù)前尤其重要，病人入院后介紹病區(qū)環(huán)境、制度、人力結(jié)構(gòu)及業(yè)績(jī)，同時(shí)對(duì)病人及其家屬針對(duì)疾病進(jìn)行講解，讓其了解疾病的治療和預(yù)后。通過(guò)健康教育來(lái)緩解生理應(yīng)激反應(yīng)，讓患者做好身體與精神兩方面的準(zhǔn)備；利用多媒體：圖文并茂，讓患者樹(shù)立快速康復(fù)外科理念，進(jìn)行交流，使得患者及家屬自身意識(shí)提升，增加就醫(yī)依從性[2]。根據(jù)病人不同的心理特點(diǎn)詳細(xì)告知手術(shù)的意義和重要性，注意事項(xiàng)及安全性，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)，平穩(wěn)渡過(guò)圍術(shù)期。

1.2 術(shù)前飲食準(zhǔn)備

在常規(guī)圍手術(shù)期處理中，要求患者10-12h 禁食，4-6h 禁飲，傳統(tǒng)的這種術(shù)前禁食水方法很會(huì)產(chǎn)生一系列的心理反應(yīng)，大多數(shù)患者出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓和焦慮，從而增加機(jī)體分解代謝，更為重要的是術(shù)前長(zhǎng)期禁食狀態(tài)將引起術(shù)后胰島素抵抗，降低胰島素對(duì)術(shù)后血糖的調(diào)解能力，使血糖升高，增加了術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液量，加重了應(yīng)激，更容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)并感染。但FTS 理念廢除了傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，認(rèn)為對(duì)擇期手術(shù)患者無(wú)需從術(shù)前一天午夜就開(kāi)始禁食，食用流質(zhì)，麻醉前2-3h 飲10%葡萄糖氯化鈉溶液400 毫升，與傳統(tǒng)模式相比，并無(wú)不良反應(yīng)，相反，惡心，嘔吐的發(fā)生率相對(duì)較低，可減少口渴、饑餓及煩躁、脫水、血容量減少，并可顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率；并且患者飲用葡萄糖后處于一個(gè)合成代謝狀態(tài)，降低術(shù)后胰島素抵抗及血液中肌紅蛋白濃度，術(shù)后高血糖的發(fā)生率將更低，有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

泌尿外科傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括術(shù)前晚術(shù)晨各灌腸一次、清潔灌腸、口服大量的液體或?yàn)a藥洗腸等，這種傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備操作對(duì)患者是一種損傷。不僅增加了腸麻痹的發(fā)生率，同時(shí)也給患者帶來(lái)不適，會(huì)引起術(shù)前睡眠障礙，甚至還有可能使患者術(shù)前脫水，術(shù)中及術(shù)后容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，引起更多相關(guān)并發(fā)癥。

有研究報(bào)道，21.05%的病人因灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過(guò)量而表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫，破壞小腸功能的穩(wěn)定性，并延遲腸道功能恢復(fù)的時(shí)間[3]。因此在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下術(shù)前不行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，通過(guò)合理調(diào)整術(shù)前飲食可以讓患者機(jī)體的水電解質(zhì)平衡狀態(tài)與日常保持一致，以加快術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[4]。

2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)室中低溫環(huán)境，低溫補(bǔ)液，以及手術(shù)及麻醉本身使機(jī)體自身調(diào)節(jié)體溫平衡不起作用，無(wú)形中增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，患者容易發(fā)生機(jī)體核心溫度下降，無(wú)法規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而體溫過(guò)低的不良影響：可使心臟事件的發(fā)生、肝代謝率降低、凝血功能下降導(dǎo)致出血量增加、免疫功能下降及術(shù)后切口感染率增加等。體溫下降1-3℃，術(shù)后切口感染的幾率將增加2～3 倍[5]。所以，為了更好地預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，在患者進(jìn)入手術(shù)間前溫度調(diào)整，將室溫調(diào)節(jié)至24-26℃，保暖措施選擇手術(shù)前手術(shù)床上墊棉床墊；患者躺上手術(shù)床后蓋上保溫棉被，穿棉腿套；手術(shù)中后，把室溫調(diào)回工作環(huán)境時(shí)的溫度；選取加熱毯加溫患者自身，輸入的液體在恒溫箱加溫至37℃再使用。這些措施對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者尤為重要。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后早期活動(dòng)

患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息，會(huì)使肌肉強(qiáng)度降低，損害肺功能及組織氧化能力，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加重靜脈淤血，促進(jìn)血栓形成[7]。術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)病人的康復(fù)，分別是：①肺功能——增加肺活量，有利于痰液的排出，肺部并發(fā)癥減少；②腸道功能——改善腸脹氣，促進(jìn)腸道功能，增加營(yíng)養(yǎng)及藥物的吸收，促使因麻醉導(dǎo)致的腸麻痹恢復(fù)；③血液循環(huán)——全身的血液循環(huán)，減少深靜脈血栓的形成；④泌尿系——膀胱功能的恢復(fù)，減少泌尿系感染及尿潴留的發(fā)生[3]。術(shù)后：（1）麻醉清醒后：需要做翻身運(yùn)動(dòng)，床上四肢伸縮；（2）術(shù)后12h：可以坐在床沿；（3）術(shù)后24h：可以繞床行走；（4）術(shù)后48h：可以正常活動(dòng)，可有效防止患者因長(zhǎng)期臥床下床時(shí)的跌倒[2]。FTS 理念指導(dǎo)下的護(hù)理模式，由各種管道留置時(shí)間顯著縮短，在腹腔鏡手術(shù)疼痛感較輕的共同前提下，有效使患者下床活動(dòng)時(shí)間提前，從而加快了患者的康復(fù)。

3.2 術(shù)后飲食指導(dǎo)

泌尿外科常規(guī)術(shù)后禁食、禁飲，肛門(mén)排氣后可適當(dāng)飲水，循序漸進(jìn)過(guò)渡至正常飲食。而在FTS 理念指導(dǎo)下術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食、配合減少輸液量可減輕患者口干舌燥、咽喉疼痛、胃部不適。早期恢復(fù)飲食可以促進(jìn)切口愈合、增加內(nèi)臟血流量、刺激腸道蠕動(dòng)、減少腸管淤脹，從而促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)、減少腹腔感染等并發(fā)癥，減輕病人疲勞感，且不增加吻合口漏的發(fā)生率，有利于術(shù)后病人的康復(fù)。進(jìn)食的量及種類，可根據(jù)患者的身體情況而定，以病人可以忍耐，沒(méi)有膨脹、嘔吐、惡心等不良癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 術(shù)后早期拔管

常規(guī)留置導(dǎo)尿管目的是避免術(shù)中誤傷膨脹的膀胱并引起腹腔感染，充分引流并觀察尿液的色、質(zhì)、量，避免麻醉導(dǎo)致的術(shù)后尿潴留等。各類導(dǎo)管不僅增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響患者術(shù)后的活動(dòng)，使得患者有心理障礙，擔(dān)心術(shù)后康復(fù)。早拔尿管促進(jìn)患者的舒適，還有利于早期活動(dòng)，最重要的是可以減少泌尿系感染的發(fā)生。在FTS 理念指導(dǎo)下在麻醉完全清醒后充分引流尿液后1-3天拔除尿管，病人未發(fā)生尿潴留。

綜上所述，快速康復(fù)理念并非一個(gè)固定的模式，也并非獨(dú)立科室可以完成的，需要外科醫(yī)生、麻醉科、手術(shù)室等整個(gè)醫(yī)療團(tuán)體的合作，也需要患者及家屬的積極配合。隨著護(hù)理理念的創(chuàng)新和發(fā)展，護(hù)理理念-模式-泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，使得手術(shù)創(chuàng)傷減少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，住院天數(shù)提前，住院費(fèi)用節(jié)省，更是提高了護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度。這種模式在腎切除術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理中得到了很大的認(rèn)可，我們將逐步運(yùn)用到泌尿外科更多微創(chuàng)手術(shù)中，提高患者的生活質(zhì)量及信心。