河南省濮陽市人民醫(yī)院（457000） 李艷芳

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC） 是目前臨床極為常用的一種靜脈給液方式，其能有效保護(hù)血管，減少病人反復(fù)穿刺的痛苦，還可避免因液體外滲造成的皮膚組織損傷[1]，近些年P(guān)ICC亦被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中[2]。導(dǎo)管異位是PICC置管治療患者較為常見的一種并發(fā)癥，而其中又以頸靜脈異位較為常見[3]，此次研究探討了置管體位改變對早產(chǎn)兒PICC頸靜脈異位發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得倫理委員會許可后，使用隨機(jī)雙盲法將2017年1月～2018年12月我院收治的160例早產(chǎn)兒分為對照組（n=80） 和觀察組（n=80） 。對照組男47例，女33例；胎齡28～35周，平均胎齡（31.42±2.67） 周。體質(zhì)量1.18～1.71kg，平均體質(zhì)量（1.32±0.26） kg。觀察組男42例，女38例，胎齡27～34周，平均胎齡（31.29±2.71） 周。體質(zhì)量1.09～1.78kg，平均體質(zhì)量（1.30±0.31） kg。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） 。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早產(chǎn)兒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎齡≤34周；患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟??；腦出血或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；唐氏兒或其他先天性代謝性疾?。缓粑阑?；嚴(yán)重感染。

1.2 研究方法 首先常規(guī)進(jìn)行置管前評估，選擇合適靜脈，操作者使用絡(luò)合碘紗布包裹患兒手部并固定，消毒范圍為整條手臂，包括穿刺側(cè)腋窩及前胸，在無菌巾中間用無菌剪刀剪一個與患兒上肢直徑大小相當(dāng)?shù)亩?，將消毒好的上肢從洞巾中穿過，使無菌巾覆蓋患兒頭部及軀干，整個上肢暴露在無菌區(qū)內(nèi)。測量導(dǎo)管所需長度，并標(biāo)記。對照組患兒取平臥位進(jìn)行PICC穿刺，嚴(yán)格按照PICC穿刺操作規(guī)則進(jìn)行操作，PICC置管送管至腋窩處時，由助手將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部。觀察組行頭高側(cè)臥位穿刺，床頭抬高45度左右。穿刺所選靜脈，見回血后，助手修剪導(dǎo)管至所需刻度，協(xié)助操作者緩慢送管，當(dāng)導(dǎo)管送至腋窩處時，將上肢拉向頭部，并使患兒軀體側(cè)向?qū)?cè)，直至導(dǎo)管送至所需刻度。置管完成后抽回血，脈沖式?jīng)_管，連接肝素帽，固定導(dǎo)管，并通過胸部正位片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患兒PICC置管過程中導(dǎo)管異位發(fā)生率，胸片顯示PICC導(dǎo)管尖端在頸部，即為頸靜脈異位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0、Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；定性資料以n%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

兩組頸靜脈異位發(fā)生率比較：觀察組頸靜脈異位發(fā)生率（1/80，1.25%） 低于對照組（6/80，7.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.687，P=0.031） 。

3 討論

PICC置管可主要通過貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈進(jìn)行穿刺操作，其通過多條靜脈匯合點(diǎn)達(dá)到上腔靜脈，由于靜脈角的存在，在置管操作過程中導(dǎo)管極易異位進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，既往研究顯示血管解剖位置異常、患者過度瘦小以及盲穿操作局限性和操作手法的不足均會導(dǎo)致頸靜脈異位發(fā)生[4]。PICC頸內(nèi)靜脈異位后，操作人員需要反復(fù)調(diào)整PICC導(dǎo)管，這會大大延長置管時間，從而導(dǎo)致穿刺處出血量增加，還會加重對靜脈的機(jī)械性刺激，從而誘發(fā)機(jī)械性靜脈炎，最終影響后續(xù)治療的順利進(jìn)行。

此次研究探討了在頭高側(cè)臥位下進(jìn)行PICC置管操作對降低早產(chǎn)兒PICC頸靜脈異位發(fā)生率中的作用，研究結(jié)果顯示對照組PICC頸靜脈異位發(fā)生率顯著低于在常規(guī)體位下穿刺的對照組，這表明通過改變早產(chǎn)兒穿刺體位可有效降低頸靜脈異位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在頭高側(cè)臥位，頸內(nèi)靜脈高于鎖骨下靜脈平面，PICC置管送管至鎖骨下靜脈時，導(dǎo)管頭端在重力作用下更容易進(jìn)入上腔靜脈，從而大大降低向上進(jìn)入頸內(nèi)靜脈風(fēng)險(xiǎn)，此外，將上肢拉向頭部，在一定程度上減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角的角度，利于導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。

綜上所述，頭高側(cè)臥位下穿刺可有效降低導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率，該穿刺方式具有臨床推廣價值。