牛小露，許小鳳

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

“經(jīng)間期出血”中醫(yī)古籍中對(duì)此病名尚無(wú)專(zhuān)論，散見(jiàn)于“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)量少”、“赤白帶下”、“漏下”相關(guān)記載中。1982年夏桂成教授受臨床“經(jīng)間期出血”病證的啟發(fā)，正式提出了“經(jīng)間期出血”的病名[1]。1986年正式寫(xiě)入全國(guó)中醫(yī)院校五版教材《中醫(yī)婦科學(xué)》，由此沿用至今。經(jīng)間期出血，是指兩次月經(jīng)中間，即氤氳之時(shí)，出現(xiàn)周期性少量陰道出血者，多出現(xiàn)在月經(jīng)周期的第10-16d，即月經(jīng)干凈后5-7d左右。若出血量少，僅僅1-2d，或偶爾一次，無(wú)需治療；但是對(duì)于經(jīng)常性或反復(fù)性出血，病情纏綿者則必須引起重視，及時(shí)就醫(yī)，以避免病情加重或影響生育。西醫(yī)對(duì)本病的治療多采用激素療法，不良反應(yīng)多且易復(fù)發(fā)，因而在臨床應(yīng)用中受限。而中醫(yī)中藥在調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌功能、恢復(fù)月經(jīng)周期等方面療效顯著，且不易復(fù)發(fā)，往往能夠達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[2]。

1 病因病機(jī)

《傅青主女科》中提到“先期而來(lái)少者，火熱而水不足也?！薄吨窳峙啤芬苍赋觥耙辉陆?jīng)再行”發(fā)病原因系由“性躁多起傷肝，而動(dòng)沖任之脈”或“誤食辛熱藥物而致再行”[3]。由此可見(jiàn)，本病的發(fā)病根本在于腎陰不足，癸水欠實(shí)。經(jīng)后期，胞宮藏而不泄，通過(guò)腎之封藏蓄養(yǎng)陰精，陰血漸長(zhǎng)，沖任氣血旺盛，達(dá)到重陰狀態(tài)，進(jìn)入重陰必陽(yáng)的轉(zhuǎn)化期，即經(jīng)間期，此時(shí)腎陰癸水不足，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)，氤氳氣血活動(dòng)不得不加強(qiáng)，影響子宮之藏及沖任之固，相當(dāng)于西醫(yī)圍排卵期雌激素含量絕對(duì)或者相對(duì)不足，子宮內(nèi)膜失去激素支持出現(xiàn)部分脫落，從而導(dǎo)致陰道出血。若先天稟賦素弱，或勞倦過(guò)度、房事不節(jié)、久病體虛等后天因素，損傷腎中精血，腎陰虛，相火旺，在經(jīng)間氤氳樂(lè)育之時(shí)，擾亂子宮沖任之固藏，致使陰道出血。陰虛日久或素體腎陽(yáng)不足，致陰陽(yáng)兩虛，陰虛者，氤氳氣血活動(dòng)加強(qiáng)，陽(yáng)虛氣弱者，固藏乏力，血溢于外，易致本病發(fā)生；若素性抑郁，情志不暢，積想在心，或急躁易怒，動(dòng)乎心肝，心肝氣郁化火，陰虛陽(yáng)盛，轉(zhuǎn)化時(shí)擾動(dòng)血海胞絡(luò)，故見(jiàn)出血；若長(zhǎng)期憂思勞倦，或飲食不節(jié)，損傷脾氣，脾失健運(yùn)不能運(yùn)化水谷精微，反聚濕生熱，濕性趨下，其性黏滯，向下留滯于子宮沖任，適值氤氳陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)之時(shí)，損傷子宮胞絡(luò)，故致出血；瘀血阻于子宮胞絡(luò)，氤氳之時(shí)，陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，與之相搏，血不歸經(jīng)，血海失固，是以出血。經(jīng)間期出血的發(fā)生在于陰精不足，重陰不及，抑或因郁火、濕熱、瘀血等，導(dǎo)致陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化時(shí)，陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)較甚，損傷陰絡(luò)，迫使血溢于外，從而出現(xiàn)陰道出血。

2 從腎論治

重陰必陽(yáng)時(shí)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不相協(xié)調(diào)是經(jīng)間期出血的主要病機(jī)，腎陰癸水不足是其主要病因，治療時(shí)應(yīng)以滋補(bǔ)腎陰為主，同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，虛者補(bǔ)之，熱者清之，濕者除之，瘀者化之[4]。

2.1 滋補(bǔ)腎陰，辨證論治

2.1.1 腎陰虛型

經(jīng)間期出血，量少或多，色紅無(wú)血塊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，尿黃便艱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋陰補(bǔ)腎，清熱止血，方選兩地湯合二至丸加減。

2.1.2 陰虛火旺型

經(jīng)間期出血，量稍多，色紅或有血塊，頭昏腰酸，五心煩熱，口干，夜寐較差，尿黃便艱，舌紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋陰降火，清熱止血，方選知柏地黃丸加減。

2.1.3 陰虛陽(yáng)弱

經(jīng)間期出血，量少色淡紅，無(wú)血塊，腰膝酸軟，神疲乏力，尿頻大便溏，舌淡苔薄，脈細(xì)軟。治當(dāng)滋陰助陽(yáng)，益氣攝血，方選夏老經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎促排卵湯加減。

2.1.4 心肝郁火

經(jīng)間期出血，量稍多，色紅或有小血塊，頭暈頭痛，胸悶煩熱，口渴身熱，夜寐欠安，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治當(dāng)滋腎寧心，清解肝郁，方用丹梔逍遙散加減。

2.1.5 濕熱下注

經(jīng)間期出血，量稍多，色深紅，質(zhì)黏稠，可見(jiàn)白帶夾血，或赤白帶下，質(zhì)黏膩，或有臭氣，腰骶酸楚，胸脅滿悶，或少腹脹痛，口苦納差，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。治當(dāng)清熱利濕，益腎止血，方用清肝止淋湯加減。

2.1.6 瘀血內(nèi)阻

經(jīng)間期出血，量或多或少，色黯紅有塊，少腹脹痛或刺痛，拒按，胸悶煩躁，舌質(zhì)黯紅，或有紫斑，脈細(xì)弦。治當(dāng)化瘀和絡(luò)，益腎止血，方用逐瘀止血湯加減。

2.2 補(bǔ)腎調(diào)周，分期論治

治療經(jīng)間期出血時(shí)，切不可“見(jiàn)血止血”，當(dāng)把滋陰養(yǎng)血放在首位，重點(diǎn)不在于止血，而在于重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的順利。而單于經(jīng)間期補(bǔ)陰，雖能解燃眉之急，但又嫌不及，因此治療該病應(yīng)著眼于整個(gè)月經(jīng)周期，根據(jù)女性月經(jīng)周期的氣血陰陽(yáng)變化規(guī)律，卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的不同階段，補(bǔ)腎調(diào)周，分期論治，使陰平陽(yáng)秘，氣血和調(diào)，以防出血。

經(jīng)后期：行經(jīng)之后血?？仗?，子宮藏而不泄，此時(shí)陰長(zhǎng)陽(yáng)消，為腎陰滋長(zhǎng)的高峰階段。治療重在滋腎填精，佐以助陽(yáng)。方選二至地黃湯和兩地湯加減，藥用丹參、牡丹皮、當(dāng)歸、炙龜板、女貞子、墨旱蓮、生熟地、赤白芍各10g?！吧蒲a(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生而泉源不竭”，方中常加鹽續(xù)斷、菟絲子體現(xiàn)陽(yáng)中求陰。經(jīng)后期是治療經(jīng)間期出血的奠基時(shí)期，用藥多選鎮(zhèn)降、斂藏之品，故方中所用熟地、炙龜板、酒萸肉、當(dāng)歸等，均為鎮(zhèn)降之品。經(jīng)后期以補(bǔ)虛為主，但補(bǔ)虛藥物藥性滋膩，過(guò)用或用于脾運(yùn)不健者則易影響脾胃運(yùn)化，故酌情加入炒黨參、炒白術(shù)、砂仁等健脾利濕助運(yùn)之品。心居上焦為陽(yáng)，腎居下焦為陰，腎陰上濟(jì)心陰，心陽(yáng)下溫腎水，心腎相交，水火相合，腎陰方能得以充盛，才能陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，方中常選用鉤藤、蓮子心以促心腎相交。

經(jīng)間期：陰長(zhǎng)至重，沖任氣血旺盛，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)萌發(fā)氤氳動(dòng)情之期，鼓動(dòng)卵子排出。治當(dāng)補(bǔ)腎活血以促排卵，見(jiàn)血不止血。卵子排出順利，不止血而血自止。方選補(bǔ)腎促排卵湯加減。藥用當(dāng)歸、丹參、熟地、牡丹皮、赤白芍、川斷、杜仲、紅花、川芎、桂枝、生炙黃芪、制香附各10g。夏老認(rèn)為，經(jīng)間排卵期是婦科未病論治的關(guān)鍵時(shí)期，因此調(diào)理月經(jīng)周期，重視經(jīng)間排卵期的治療，恢復(fù)排卵功能，是從根本上調(diào)治、控制出血的方法[5]。

經(jīng)前期：重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)后，陽(yáng)長(zhǎng)迅猛，出現(xiàn)陽(yáng)長(zhǎng)陰消狀態(tài)，治療重在補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫煦子宮。目的有二，其一通過(guò)扶助癸陽(yáng)，溫化重陰所產(chǎn)生的水濕濁液；其二癸陽(yáng)增長(zhǎng)，溫煦子宮從而使內(nèi)膜松軟有利于胚胎著床，或推動(dòng)氣血活動(dòng)，使血海由滿而溢，為行經(jīng)期排泄經(jīng)血奠定基礎(chǔ)。方選補(bǔ)腎助陽(yáng)方加減，藥用黨參、炒白術(shù)、熟地、續(xù)斷、杜仲、菟絲子、桑寄生、酒萸肉、炒山藥、炒白芍各10g，炙黃芪15g，紫石英（先煎）30g等。經(jīng)前期是治療經(jīng)間期出血的維持時(shí)期，通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，加強(qiáng)黃體功能，使孕激素分泌水平上升，促使內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)化，起到對(duì)經(jīng)間期出血的治療作用。

行經(jīng)期：重陽(yáng)必陰，陽(yáng)氣推動(dòng)下，血海由滿而溢，子宮瀉而不藏，經(jīng)血下行，治當(dāng)活血調(diào)經(jīng)，重在除舊。古人提出“經(jīng)期以調(diào)經(jīng)為要”，“留得一分瘀濁，必影響一分新生”，故經(jīng)期必須全部排盡應(yīng)泄之經(jīng)血，讓位于新生。方選五味調(diào)經(jīng)湯加減，藥用當(dāng)歸、五靈脂、香附、丹參、炒赤白芍、牡丹皮、續(xù)斷、杜仲、熟地、炒山藥、炒白術(shù)各10g，紫河車(chē)5g等。行經(jīng)期是舊周期的結(jié)束，亦是新周期的開(kāi)始，當(dāng)排除子宮內(nèi)一切陳舊性物質(zhì)，故方中常用當(dāng)歸、五靈脂、香附、丹參、炒赤白芍、牡丹皮等活血化瘀藥，助經(jīng)血排泄順利。行經(jīng)期所排經(jīng)血含有重陰所帶來(lái)的水液濁物，故當(dāng)利濕排濁、除舊迎新，方中酌情加入澤蘭、蒼術(shù)、炒薏苡仁等[6]?！敖?jīng)水出諸于腎”，并通過(guò)子宮排泄，方中加入續(xù)斷、杜仲等補(bǔ)腎固納子宮，泄中寓藏，以防好血下泄，損傷腎精。

3 小結(jié)

經(jīng)間期出血是婦科疑難病癥，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[7]。中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)間期是經(jīng)后期由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，由虛至盛的轉(zhuǎn)化時(shí)期。腎中陰精虧虛，癸水欠實(shí)，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不利是該病發(fā)生的主要原因，故治療經(jīng)間期出血，不在于止血，而在于促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的順利，不止血而血自止。治療該病時(shí)遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基本原則，并順應(yīng)女性月經(jīng)周期的氣血陰陽(yáng)變化規(guī)律，以促重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，卵子正常排出[8]。