羅旭超，歐昌良，劉安銘，吳健，鄒永根△，湯敏，黎紅霞

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州； 2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 瀘州）

0 引言

隨著工業(yè)創(chuàng)傷和交通事故的日漸增加，拇指缺失患者不斷增加，同時(shí)接受第二足趾移植再造拇的患者也越來越多[1-7]。在顯微技術(shù)不斷提升及技術(shù)不斷普及的背景下，使得該手術(shù)成為了比較理想的再造拇指的方法。由于足趾細(xì)短，遠(yuǎn)節(jié)頸部下垂呈駝?lì)i畸形，趾尖呈壺腹樣膨大[1]，使患者對再造手指外觀很不滿意。本科在成功完成足二趾移植再造拇指的前提下，利用踇趾和拇指外形相似的特點(diǎn)，利用踇趾甲皮瓣、足二趾骨腱性系統(tǒng)分別對拇指的外形和動(dòng)力支架系統(tǒng)進(jìn)行構(gòu)建再造，完成手術(shù)的設(shè)計(jì)。這樣能夠?qū)⒁酝中g(shù)中存在的再造手指形態(tài)狹細(xì)、駝?lì)i畸形、指甲偏小等情況消除，使再造拇指外形更正常，之后將其移植到患者手部相應(yīng)位置，完成拇指移植再造。而足部供區(qū)第1、2足趾的功能和形態(tài)的修復(fù)工作利用游離皮瓣、骨皮瓣來完成。本研究10例接受拇指再造的患者均獲得理想療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例取踇趾甲皮瓣組合第2趾骨骼肌腱系統(tǒng)組合，再造拇指(10指)。男7例(7指)，女3例(3指)；年齡15-38歲，平均28歲。足背動(dòng)脈或趾底總動(dòng)脈的血管，設(shè)計(jì)踇趾甲復(fù)合皮瓣，將第2足趾骨肌腱腱性系統(tǒng)鑲嵌其中；利用踇趾外形組合第2趾骨骼肌腱系統(tǒng)組合，再進(jìn)行拇指再造。急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)6例，拇指缺損：III°3例，IV°4例，V°2例，VII°1例攜帶跖趾關(guān)節(jié)及部分跖骨。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備

對創(chuàng)傷部位徹底清創(chuàng)，對指骨殘端進(jìn)行修整，將指固有神經(jīng)、屈伸肌腱均做好標(biāo)記，顯露患者的鼻咽窩部或是手腕、手掌部位的橈靜脈、頭靜脈或是手背靜脈、指總動(dòng)脈。

1.2.2 踇趾甲復(fù)合皮瓣的切取

踇趾甲復(fù)合皮瓣的設(shè)計(jì)：測量拇指缺損大小設(shè)計(jì)略小10%的踇趾甲皮瓣。為保證拇指功能，將手術(shù)瘢痕放置在拇指橈側(cè)，故選擇對側(cè)踇趾甲皮瓣作為供區(qū)。按照常規(guī)踇趾腓側(cè)皮瓣的切取步驟將患者的足背動(dòng)脈和第1、2跖背動(dòng)脈游離出來，從趾蹼深筋膜下進(jìn)行分離操作，將第1跖背動(dòng)脈向第1、2足趾走向的分支找出來，找到跖底動(dòng)脈主干，顯露踇趾趾蹼4Y結(jié)構(gòu)。保留踇趾脛側(cè)舌型皮瓣。脛側(cè)切開踇趾皮膚皮下，攜帶完整的趾甲甲皺襞、趾甲，甲床自骨膜上用骨膜剝離器小心完整剝離。切取踇趾甲復(fù)合皮瓣以及跖側(cè)負(fù)重區(qū)。供區(qū)創(chuàng)面以前通常是使用游離植皮方法進(jìn)行覆蓋，術(shù)后常發(fā)生跖底植皮壞死、創(chuàng)面反復(fù)破潰等狀況，給患者造成極大痛苦。另外供趾的長度變短，導(dǎo)致跖底負(fù)重功能降低，影響身體平衡，對日常行動(dòng)造成不良影響[2，3]。而相比于將足趾作為供體再造拇指，該手術(shù)方法的并發(fā)癥最多，并且會(huì)造成較大的功能障礙[3]。但是，甲皮瓣再造拇指具有比較完美的外形，因此有較廣泛的使用。而為了優(yōu)化手術(shù)效果，專家們對修復(fù)供足創(chuàng)面的有效手術(shù)方法做了較多研究改進(jìn)，以更有效地控制術(shù)后并發(fā)癥[4-8]。有研究對游離甲皮瓣移植再造拇指手術(shù)進(jìn)行了相應(yīng)的改良，將原位于供趾脛側(cè)的保留皮條設(shè)計(jì)于跖底負(fù)重區(qū)[9]。結(jié)果顯示改良后的手術(shù)可以對供足功能更好地進(jìn)行保護(hù)。但是由于研究病例數(shù)量較少，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)[9]。

1.2.3 術(shù)后治療

術(shù)后抗炎、抗凝血、抗血管痙攣、抗炎癥反應(yīng)，四抗治療。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥

入選10例患者的手術(shù)均成功，同時(shí)還注重做好術(shù)后護(hù)理，以有效防治并發(fā)癥。（1）在術(shù)后1-3d是發(fā)生血管危象的重要時(shí)期，術(shù)中創(chuàng)傷、疼痛刺激、溫度低等，會(huì)造成患者血管痙攣。觀察血管危象主要指標(biāo)有再造指皮膚色澤、指端皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間等。本研究10例中發(fā)生血管危象的有1例，發(fā)生于術(shù)后1d，通過抗痙攣治療得以恢復(fù)。（2）術(shù)后加強(qiáng)保暖，飲食清淡，禁食辛辣刺激性食物，戒煙。通過指導(dǎo)患者聽音樂、想一些輕松愉快的事、進(jìn)行心理暗示、使用止痛劑等，使其術(shù)后疼痛緩解［6］。（3）術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)患者開展康復(fù)鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)。（4）圍術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染，這對于保障手術(shù)成功十分有利。本研究發(fā)生再造指端感染1例，接受抗感染治療后恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組復(fù)合足趾移植再造手指10例(10指)，全部順利成活，本組發(fā)生第2足趾血運(yùn)障礙1例。行足二趾切除后治愈。術(shù)后有9例患者接受1-2年的隨訪，再造拇指周徑、外形接近正常，主動(dòng)屈曲范圍為80°，嵌入皮瓣恢復(fù)正常的痛溫覺，兩點(diǎn)辨別覺為6-10 mm，對掌功能良好，無錯(cuò)位?；颊邔τ谠僭焓种傅耐庑味际譂M意。足部踇趾經(jīng)皮瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)行走，足二趾髂骨均骨性愈合或形成假關(guān)節(jié)。

3 討論

3.1 踇趾及足二趾應(yīng)用解剖

踇趾甲皮瓣的動(dòng)脈為足背動(dòng)脈或趾底側(cè)趾底固有動(dòng)脈，足背動(dòng)脈長度可設(shè)計(jì)足夠長。在趾間關(guān)節(jié)平面外徑為0.8±0.2mm，皮瓣的神經(jīng)為趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)，皮瓣的靜脈為趾腹脛、腓側(cè)淺靜脈匯聚到大隱靜脈，趾間關(guān)節(jié)平面神經(jīng)橫徑為0.9±0.3mm，靜脈外徑為0.7±0.3mm。

第2趾動(dòng)脈包括趾足底動(dòng)脈、趾背動(dòng)脈，后者又包括趾脛側(cè)動(dòng)脈、腓側(cè)動(dòng)脈。趾背動(dòng)脈比較細(xì)小，而相比于腓側(cè)動(dòng)脈，脛側(cè)動(dòng)脈稍微粗一點(diǎn)，外徑的平均值在0.6mm，[2]。趾足底動(dòng)脈也有脛側(cè)、腓側(cè)動(dòng)脈之分。第2趾趾足底動(dòng)脈中，同樣是脛側(cè)比腓側(cè)粗，外徑中位值為1.0 mm[2]。兩側(cè)趾背、趾足對應(yīng)的動(dòng)脈吻合，趾足底動(dòng)脈在趾腹部形成血管網(wǎng)[10]。

3.2 重塑第2足趾再造手指的臨床意義

楊東岳教授于1966年首創(chuàng)游離足趾移植再造拇指手術(shù)。于仲嘉等[3]設(shè)計(jì)足趾移植于拇甲瓣聯(lián)合移植再造手，該術(shù)式能夠從一個(gè)切取三個(gè)足趾，同時(shí)對足部重要功能又能有效保護(hù)。臨床有很多缺損手指再造方法，其中第2趾游離移植方法使用較多。康慶林等[4]提出，在再造手指末節(jié)趾腹兩側(cè)前緣沿縱向分別切取長8 mm、寬3 mm的梭形皮膚及皮下復(fù)合組織塊，修薄指腹拉攏好，然后進(jìn)行縫合。該方法可以使足趾末端壺腹樣膨大情況得到減輕，但不能解除趾跖側(cè)峽細(xì)情況。李忠等[5]設(shè)計(jì)不同的局部轉(zhuǎn)移皮瓣嵌入第2足趾跖側(cè)的手指再造手術(shù)方案，使再造手指末端壺腹樣膨大畸形情況得到明顯好轉(zhuǎn)，但手指周徑比較細(xì)，沒有改善。

本院利用足背動(dòng)脈或趾底總動(dòng)脈的血管，設(shè)計(jì)踇趾甲復(fù)合皮瓣，將第2足趾骨肌腱腱性系統(tǒng)鑲嵌其中;利用踇趾外形組合第2趾骨骼肌腱系統(tǒng)組合，使再造手指的狹細(xì)、駝?lì)i、指甲偏小等異常情況得以消除；將整形好的復(fù)合足趾移植到手部，實(shí)現(xiàn)拇指再造。而使用游離皮瓣、骨皮瓣進(jìn)行足部供區(qū)的修復(fù)，能夠使1、2趾的功能和形態(tài)得到較好的恢復(fù)。術(shù)后，再造手指周徑、外形與正常手指十分接近。踇趾甲皮瓣是以趾固有血管、神經(jīng)為蒂，皮瓣感覺良好[6]。

綜上所述，以游離踇趾甲皮瓣組合第2足趾骨肌腱腱性系統(tǒng)移植再造拇指，是改善再造手指外形、功能的良好方法。