姜昱 ，李懷奇

（1南京醫(yī)科大學口腔疾病研究 江蘇省重點實驗室，江蘇省口腔醫(yī)院口腔粘膜病科，江蘇 南京；2南京醫(yī)科大學口腔疾病研究 江蘇省重點實驗室，江蘇省口腔醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 南京）

0 引言

醫(yī)學技術(shù)在不斷的發(fā)展與進步，臨床護理操作也隨之不斷更新，經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)已經(jīng)廣泛應用于臨床，因其安全、可操作性強、留置時間長，被廣大患者和臨床護理人員認可[1]。尤其為口腔癌化療、胃腸外高營養(yǎng)及需要長期輸液治療的患者提供了安全、長期、有效的靜脈通路[2]。但在使用PICC導管的過程中會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，常見的有導管堵塞、感染、導管移位等。本科自2012年開展口腔癌化療PICC置管后，已進行了86例PICC置管及相關導管維護。在長期的臨床實踐中，由于護理措施有效，85例患者順利完成治療。但2014年出現(xiàn)l例口腔鱗癌患者PICC置管后經(jīng)3次術(shù)前誘導化療，后行根治手術(shù)，由于導管移位頸內(nèi)靜脈，根治術(shù)中被結(jié)扎于頸內(nèi)靜脈斷端中，術(shù)后出現(xiàn)導管堵塞，經(jīng)過手術(shù)探查，拔除移位導管。該患者術(shù)后訪視超過5年，腫瘤治療效果滿意?，F(xiàn)結(jié)合治療過程，回顧文獻，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，64歲，已婚，臨床診斷口咽部鱗癌（T3N2M0）。于2014年7月行超聲引導下PICC置管，TPF方案誘導化療3次，化療過程順利，后行口咽頜頸聯(lián)合根治手術(shù)。因存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)且與頸內(nèi)靜脈粘連，術(shù)中結(jié)扎切除一側(cè)頸內(nèi)靜脈。術(shù)后第2d發(fā)現(xiàn)導管堵塞，沖洗后無效，拔出導管時發(fā)現(xiàn)阻力明顯，回彈力較大難以拔出，攝片示PICC導管頂端在同側(cè)頸內(nèi)靜脈部位，考慮被結(jié)扎。當天二次手術(shù)探查取出PICC置管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其被結(jié)扎于靜脈殘端處，導管另一端在切除的病灶標本頸內(nèi)靜脈內(nèi)找出。經(jīng)過后期的治療，患者順利出院。詢問原因患者因口咽癌常喜歡臥位時習慣將上肢墊于枕部或頸后部。術(shù)前1d晚上進行了淋浴，有手擦背的搓澡動作，且當晚有一陣劇烈咳嗽的情況。

1.2 方法

（1）置管材料：導管材料采用美國BARD公司生產(chǎn)的4F安全型導管。（2）置管途徑：選擇右上肢貴要靜脈穿刺。（3）置管方法：在無菌環(huán)境下進行操作，操作者必須有PICC穿刺證書，嚴格按照操作規(guī)程的情況使用超聲引導。該患者一次性置管成功，并在穿刺成功后進行常規(guī)的X線檢查，攝片結(jié)果提示導管的頭端位置在上腔靜脈。

2 常見原因分析

2.1 患者肢體頻繁活動，體位改變

在使用PICC置管中發(fā)生導管移位是較為常見的。其主要指的是患者置管的過程中導管前端誤進入頸內(nèi)靜脈或者是在外周靜脈滯留，或者是在置管完成后患者的肢體發(fā)生頻繁的活動使得導管漂浮到頸內(nèi)靜脈中。發(fā)生的原因主要有腹腔壓力增加，頭頸部發(fā)生扭動對頸靜脈造成影響，提重物或是做向上及托舉的動作等。患者在置管過程中應避免做手臂過度上舉的動作；一旦有咳嗽發(fā)生時應使用止咳藥；定期到醫(yī)院進行導管維護，貼膜要進行正確的更換；對于患者的主訴要認真傾聽，詢問患者是否有頸部不適感等。有學者研究報道導管移位發(fā)生率為6%-10%，常移位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、奇靜脈等[3]。發(fā)生導管移位會對導管的使用造成影響，嚴重會發(fā)生特殊的危險。導管移位的具體原因并不明確，可能與患者肢體活動頻繁、咳嗽等情況有關。本例口咽癌患者因習慣性右側(cè)上肢外展及上舉動作；在擦澡過程中上肢有反復外展背伸動作，使導管末端經(jīng)上腔靜脈牽拉至頭臂靜脈、又從頭臂靜脈牽拉至頸內(nèi)靜脈。又由于術(shù)前出現(xiàn)劇烈咳嗽，當劇烈咳嗽時由于胸腹肌肉的收縮導致胸腔內(nèi)壓突然增加，以致PICC 管外移。以上情況可能是直接導致導管移位的原因。盡管該患者的PICC穿刺處點固定，置管長度沒有改變，但可能已經(jīng)出現(xiàn)了導管移位而未被發(fā)現(xiàn)。

2.2 護理人員對患者的健康教育重視不足

臨床治療過程中存在對操作要求嚴格，而忽視了對患者進行健康教育。在患者使用PICC導管過程中護理人員沒有對自我維護進行充分的宣教，或是宣教內(nèi)容不具體，導致患者沒有形成良好的維護習慣。在對患者進行健康教育的過程中需要告知患者可進行適宜的日常工作，但要控制好度，護士可以針對患者具體情況進行詳細的肢體演示，并要求家屬做好監(jiān)督工作。

2.3 醫(yī)生的重視程度不夠

口腔專科醫(yī)院的醫(yī)護人員尤其是醫(yī)生存在PICC 置管認識上的誤區(qū)，事實上這不僅是護理上的操作手段，更是臨床上的治療手段，要求醫(yī)生同樣做到重視。本例患者導管移位進入頸內(nèi)靜脈，術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)，術(shù)中切除頸內(nèi)靜脈并結(jié)扎縫合的同時依然沒有發(fā)現(xiàn)導管已被結(jié)扎，直至術(shù)后出現(xiàn)阻塞后才攝片檢查發(fā)現(xiàn)導管移位并被結(jié)扎固定，然后手術(shù)探查取出導管。這更加提醒醫(yī)護人員加強對導管的管理。有一部分導管置入出現(xiàn)移位能夠觀察臨床癥狀，而一部分在置管后無任何的異常，因此需要在完成置管后進行X線攝片，以保證導管的位置正確。導管發(fā)生移位本身也不可避免，在術(shù)前與患者及家屬談話中應詳細地說清楚，讓他們知道即便是置管當時很好，也不能保證以后不發(fā)生異常情況，這樣能夠贏得患者及家屬的理解，減少不必要的糾紛發(fā)生。

3 護理策略

3.1 制定嚴格的質(zhì)量控制標準

加強PICC臨床應用的系統(tǒng)管理和質(zhì)量監(jiān)督，制定該技術(shù)操作的準入制度，針對口腔專科護理團隊，進行專業(yè)技術(shù)的培訓，對護士進行維護技術(shù)的培訓、考核，提高護士的穿刺技巧，提高一次成功率。圍繞該操作技術(shù)，在臨床治療過程中建立了品管圈，置管前充分做好病人血管的評估；置管中嚴格技術(shù)操作；置管前后加強循證護理，強化醫(yī)護配合[4]。

3.2 重視與患者及家屬的溝通，加強心理護理，做好知情同意的交流工作

針對需要進行手術(shù)的PICC置管患者，除常規(guī)交代治療風險外，還應對于此類特殊不良事件進行溝通和解釋。當出現(xiàn)問題后，要積極安撫病人及家屬緊張情緒，加強心理護理，降低病人的緊張情緒，做好解釋溝通工作，并通過醫(yī)護配合，嚴密檢查，找出問題原因，并妥善解決問題，避免出現(xiàn)進一步的損傷和臨床意外。

3.3 加強置管期間的管理與維護

在置管期間加強管理與維護，尤其是針對術(shù)前誘導化療，手術(shù)及術(shù)后進一步放化療的患者，定期監(jiān)控，確保PICC導管在位有效。對護理人員進行專業(yè)知識的培訓，提高他們對導管的維護技能；導管留置期間定期作X線檢查[5]，針對手術(shù)的患者，加強圍手術(shù)期的管理，一定要術(shù)前進行X線攝片明確導管位置。若患者導管滑出≥3cm及導管經(jīng)常有回血等應及時拍片，以及時發(fā)現(xiàn)導管移位。根據(jù)檢查結(jié)果來確定導管發(fā)生移位的部位、長度及是否存在扭曲現(xiàn)象，并經(jīng)B超檢查排除血栓形成可能。在緩慢推注鹽水的同時將導管退出，借助血流的向心性及重力作用將導管送至上腔靜脈[6]。提前告訴患者在退管時應進行深呼吸，借助胸腔的壓力來使導管復位。導管復位后也要做好護理工作，以免出現(xiàn)血栓，也能預防再次發(fā)生移位。

4 討論

隨著護理模式的更新，優(yōu)質(zhì)護理在臨床護理工作中得到了廣泛的應用，其是從患者的角度出發(fā)，以患者為中心，為患者提供高效優(yōu)質(zhì)的護理服務，促進患者康復。在腫瘤患者使用PICC的過程中實施優(yōu)質(zhì)護理可顯著提升患者的認知度，使患者在舒適的狀態(tài)下接受治療，在整體上提高護理質(zhì)量[7]。PICC穿刺置管作為一項成熟的護理操作技術(shù)，血管易見、并發(fā)癥少、留置時間長，大大減輕了多次穿刺給患者造成的痛苦，能夠為化療操作提供保障。然而，PICC導管在使用的過程中，患者日常生活及功能鍛煉均可能出現(xiàn)導管移位、阻塞、靜脈炎感染等并發(fā)癥。針對常見并發(fā)癥，如靜脈炎、導管阻塞等，臨床較容易早期發(fā)現(xiàn)及處理[8]，而對于導管移位，則不容易早期判斷，尤其是針對術(shù)前置管行誘導化療，在圍手術(shù)期都要全程監(jiān)控導管情況。護士為了減輕并發(fā)癥，以及避免因計劃外拔管對患者造成的經(jīng)濟及精神負擔，必須規(guī)范管理與操作。通過本次特殊病例的臨床體驗，針對口腔?？漆t(yī)院醫(yī)護人員的教育學習更顯重要。目前，PICC導管斷裂的發(fā)生率為0.1%-3.5%[9]，國內(nèi)針對頭頸部惡性腫瘤患者因PICC置管移位進入頸內(nèi)靜脈而影響手術(shù)治療的報道很少，類似病案僅見1例報道[10]。本醫(yī)院所發(fā)生這例患者現(xiàn)術(shù)后隨訪超過5年，治療效果滿意。針對這1例病例的臨床特點，應盡可能地對口腔醫(yī)護人員進行有目的的培訓，規(guī)范操作流程，利用超聲引導置管，加強置管后維護和護理，采用超聲探頭壓迫法阻斷頸內(nèi)靜脈，不需患者側(cè)頭配合，頸部自然放松，有助于提高患者舒適度，尤其適用于有頭頸部惡性腫瘤化療患者[11]。以及加強患者置管后的自我維護意識，是延長PICC留置時間、防止導管移位等并發(fā)癥發(fā)生的關鍵所在。同時針對置管后需要手術(shù)治療的患者，制定了更詳盡的監(jiān)管流程，術(shù)前X線片定位導管，確保沒有移位；術(shù)中醫(yī)護協(xié)作配合，避免意外情況發(fā)生；術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測導管，保證治療有效完成[12]。