袁海燕

（廣西桂平市人民醫(yī)院檢驗科，廣西 桂平）

0 引言

隨著自動化理念的引導，臨床檢驗要求的高時效性，現(xiàn)代化的檢驗儀器設備確實能夠大大提高檢驗科人員的工作效率和檢驗的精密度，但是，儀器的檢測結果具有自身的局限性，即檢測結果只能反映血細胞數(shù)量的變化，對于血細胞質量的異常及異常細胞無法完全正確識別，以致臨床漏診、誤診的發(fā)生[1,2]。本文選取2019年8月本院住院部14537例血液標本，根據(jù)復檢規(guī)則，對其中的582例標本行外周血涂片檢查，旨在評價外周血細胞形態(tài)檢查在臨床疾病診斷中的作用，減少臨床漏診、誤診等情況的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2019年8月住院部患者標本共14537例，所有標本均為 EDTA-K2 抗凝血。儀器：sysmex XN2000全血細胞分析儀；試劑：sysmex配套試劑，BASO瑞氏—吉姆薩染色液試劑盒。

1.2 方法

1.2.1 復檢規(guī)則

儀器每天按要求進行保養(yǎng)和維護，性能穩(wěn)定，運轉正常，室內質控良好。按照本院檢驗科臨檢室制定的血細胞復檢規(guī)則，對582例標本進行外周血涂片顯微鏡復檢。本科室外周血涂片鏡檢條件為：（1）白細胞計數(shù)＞30.0×109/L或中性粒細胞＜1.0×109/L；儀器提示有核紅細胞；白細胞分類異常，中性粒細胞＞0.85，淋巴細胞＞0.60(兒童＞0.70)，單核細胞＞0.20，嗜酸性粒細胞＞0.15，嗜堿性粒細胞＞0.04。（2）血紅蛋白＜50g/L或＞180g/L；平均紅細胞體積（MCV）＞105fl或＜75fl；紅細胞體積大小的變異系數(shù)（RDW—CV）(%)＞22%；儀器提示紅細胞形態(tài)異?；蛐掳l(fā)現(xiàn)嚴重貧血患者。（3）血小板計數(shù)＞600×109/L或＜80×109/L；儀器提示血小板聚集、巨大血小板、血小板衛(wèi)星現(xiàn)象等。（4）儀器報警提示分群結果異常。（5）與歷史結果差異異常顯著、與臨床不相符、臨床醫(yī)生特意要求的。

1.2.2 外周血涂片制備與染色

涂片制備：血涂片制作厚薄適宜，頭、體、尾分明，血膜邊緣整齊，整個血膜占玻片的2/3左右。染色：按照BASO瑞氏-吉姆薩染色試劑盒說明書進行染色。

1.2.3 外周血涂片的觀察

由兩名經(jīng)驗豐富的形態(tài)學檢驗技師計數(shù)分類，首先低倍鏡掃視全片觀察細胞分布情況及有無異常細胞、寄生蟲等，繼而轉為油鏡視野下分類計數(shù)至少100個白細胞，并低倍鏡全片觀察以防漏檢細胞。觀察內容：（1）白細胞：觀察白細胞的數(shù)量和形態(tài)，注意有無幼稚細胞、異型淋巴細胞、漿細胞、淋巴瘤細胞等異常細胞存在；（2）紅細胞：觀察紅細胞的大小、形態(tài)、血紅蛋白分布情況、細胞內成分，注意有無有核紅細胞、嗜多色性紅細胞、嗜堿點彩紅細胞等；（3）血小板：觀察血小板的數(shù)量、大小、細胞內顆粒、分布情況、形態(tài)等，注意有無大/巨大血小板、畸形血小板等；（4）其他：注意觀察有無寄生蟲、腫瘤細胞或其他異常細胞。

2 結果

全自動血細胞分析儀檢測標本14537例，根據(jù)復檢規(guī)則，582例標本進行了顯微鏡復檢，經(jīng)過骨髓穿刺及其他輔助檢查確診病例，其中急性白血病10例（其中3例為新發(fā)病例，7例為復查病例），慢性粒細胞白血病8例（其中2例為新發(fā)病例，6例為復查病例），骨髓增生異常綜合征2例（其中1例為新發(fā)病例，1例為復查病例），MM 2例（其中1例為新發(fā)病例，1例為復查病例），粒細胞核左移60例，粒細胞核右移3例，缺鐵性貧血10例，巨幼細胞性貧血2例，再生障礙性貧血1例，血小板減少性紫癜3例，EDTA 依賴性假性血小板減少1例，血小板增多癥2例，冷球蛋白血癥1例，微小凝集致血小板假性減低21例，血小板衛(wèi)星現(xiàn)象1例。

3 典型病例

病例1：患者，女，50歲，貧血、腰痛入院，血常規(guī)：白細胞4.59×109/L，紅細胞1.85×1012/L，血紅蛋白54g/L，血小板104×109/L；儀器分類：中性粒細胞55.8%，單核細胞11.8%，淋巴細胞32.2%，嗜酸粒細胞0.2%。外周血涂片復檢：中性桿狀粒細胞4%，中性分葉粒細胞54%，嗜酸粒細胞1%，單核細胞11%，淋巴細胞30%，成熟紅細胞緡錢樣排列。生化IgA 102.29g/L。骨髓細胞學提示：漿細胞異常增生占71%。流式細胞學提示41.45%的單克隆漿細胞。病理檢查報告：淋巴樣漿樣細胞比例大于60%，符合漿細胞瘤。診斷：多發(fā)性骨髓瘤IgA—λ型Ⅲ期B組。

病例2：患者，女，13歲，月經(jīng)量多、貧血入院，血常規(guī)：白細胞32.86×109/L，紅細胞1.36×1012/L，血紅蛋白33g/L，血小板33×109/L；儀器分類：中性粒細胞87.8%，單核細胞7%，淋巴細胞4.9%，嗜酸粒細胞0.3%，提示幼稚粒細胞41%。外周血涂片復檢：淋巴細胞4%，異常細胞96%，偶見“柴捆細胞”。骨髓細胞學提示：急性早幼粒細胞白血病。流式細胞學提示符合急性髓系白血病免疫表型，APL可能性大。骨髓染色體核型：46,XX,t（15;17）（q24;q21）/46,XX[2]。診斷：急性早幼粒細胞白血病t（15;17）（q24;q21）（高危組）。

4 討論

細胞形態(tài)學檢驗是檢驗醫(yī)學的基礎和核心之一，也是一種經(jīng)典、有效、經(jīng)濟的疾病診斷和鑒別診斷的方法，在臨床疾病的診療中具有不可忽視的重要意義[3,4]。然而其操作部分需手工，相對費時，而現(xiàn)在的檢驗日常工作自動化程度高、工作量大、時效要求高，從而輕視了形態(tài)學檢查的重要性，導致臨床一些誤診、漏診的發(fā)生[5]。如本報道中的病例1，血常規(guī)中見紅系異常，外周血細胞分類未見異常，但其成熟紅細胞緡錢樣排列，結合入院提示患者腰痛，生化常規(guī)IgA 102.29g/L，檢驗科可以給出“MM可能性大”的提示性診斷意見。這對臨床的早診斷、早治療，避免不必要的檢查提供了重要依據(jù)，同時大大減少了患者的經(jīng)濟負擔。病例2的血常規(guī)中白細胞、紅細胞、血小板均異常，儀器還提示幼稚粒細胞41%，然其無法正確判斷此類細胞處于粒系的何階段，外周血細胞分類見清一色的異常細胞高達96%，還見具有重大診斷價值的“柴捆細胞”，此對臨床盡早診斷“AML—M3”提供了極大幫助，最重要的是為患者爭取了與死神賽跑的時間。血細胞形態(tài)學檢查在臨床疾病的診療中意義重大，當機體出現(xiàn)各種疾病、造血系統(tǒng)功能紊亂時，外周血細胞的質和量都會發(fā)生改變，血細胞形態(tài)檢查可以直接觀察到細胞特征性的形態(tài)變化，異常細胞識別率高，對臨床疾病的診斷，特別是血液系統(tǒng)疾病的診斷、治療、預后，外周血細胞形態(tài)檢查是重要的線索、參考依據(jù)[6,7]。

血細胞形態(tài)檢查的重要性不言而喻，臨床及檢驗部門均應高度重視此檢查[8,9]。規(guī)范這項檢查，是保證血常規(guī)結果準確的重要一環(huán)，所以制定血常規(guī)復檢規(guī)則并認真執(zhí)行至關重要，國際血液學復檢專家組認為5.0%的復檢率是保證患者檢測結果安全最大可接受限。這就要求檢驗部門制定出適合當?shù)禺斣骸⒎吓R床實際需要的可施行的復檢規(guī)則，檢驗人員能夠嚴格執(zhí)行復檢規(guī)則，保證一定的復檢率，從而為臨床提供更加可靠的診斷依據(jù)，有效減少疾病診斷的漏、誤診率[10,11]。

綜上所述，血細胞形態(tài)檢查對于臨床疾病的診療發(fā)揮著不可替代的作用，在日常工作中應重視血細胞形態(tài)學的檢查，對于制定的復檢規(guī)則應嚴格執(zhí)行[12]；復檢人員應定期考核，參加學習培訓，不斷提高綜合素質；并要滿足一定的復檢率，為臨床的診療提供幫助、贏得時機。