石穎花，黃子珊

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)康復(fù)科，廣西 南寧）

0 引言

大健康是以“對生命全過程全面呵護(hù)”為理念，以最基本的生理需求和生活需要為起點(diǎn)，對健康進(jìn)行自我管理的活動，以實(shí)現(xiàn)在心理、精神、社會、道德等方面的全面健康[1]。居家護(hù)理是一種新型的延續(xù)性護(hù)理措施，是在以醫(yī)囑為前提，社區(qū)護(hù)理對相關(guān)患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理程序的行為[2]。腦卒中嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量與心理健康，給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力。因此，重視腦卒中患者的治療護(hù)理，對其實(shí)行居家護(hù)理，能夠提高其生存質(zhì)量。以下具體分析大健康理念與居家護(hù)理相結(jié)合，探討針對老年腦卒中患者居家護(hù)理的具體措施，以期為提高老年腦卒中患者的生存質(zhì)量提供理論支持。

1 概述

1.1 大健康理念概述

2015 年，大健康上升到國家戰(zhàn)略，醫(yī)療與大健康產(chǎn)業(yè)進(jìn)入發(fā)展期。大健康包含全要素，涵蓋健康、亞健康、疾病、 衰老、失能、殘障，從個體健康到群體健康，從健康的生活方式到健康危險因素之控制，照應(yīng)人整個生命歷程[3]。大健康觀以大健康為基礎(chǔ)，通過凝聚、抽象、升華等理論建構(gòu)方法形成科學(xué)的、具有價值觀核心要素和典型表現(xiàn)形式的健康價值觀，可體現(xiàn)健康價值原則、規(guī)范、理想[4]。大健康與社區(qū)居家相結(jié)合，構(gòu)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究。構(gòu)建政策支持體系，建立多元化、長效化的籌資機(jī)制，完善專業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制，搭建信息共享平臺等，可以推動智慧健康養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)。

1.2 居家護(hù)理程序

居家護(hù)理模式是一種新型護(hù)理方式，對患者出院前、出院后進(jìn)行全方位的護(hù)理干預(yù)[5]。主要是患者出院后對患者進(jìn)行社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)中心與家庭的聯(lián)合護(hù)理。居家護(hù)理通過了解患者的康復(fù)情況和家庭情況，對其進(jìn)行家庭改造和康復(fù)指導(dǎo)，從醫(yī)院式康復(fù)環(huán)境過渡到家庭式康復(fù)環(huán)境。趙玲[6]等表示，對腦卒中患者進(jìn)行居家護(hù)理可以提高其生存質(zhì)量，能夠確?；颊甙磿r用藥，合理飲食，堅持康復(fù)訓(xùn)練，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，減少功能障礙對患者的影響，降低疾病復(fù)發(fā)的危險因素。

2 老年腦卒中患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀

2.1 軀體功能障礙

我國每年有近200 萬人發(fā)生腦血管病，幸存下來的大部分患者均會留有不同程度的后遺癥，其中殘疾率高達(dá)60% ～80%[7]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。腦卒中患者通常會伴隨著各種身體障礙、語言障礙以及神經(jīng)功能障礙等多種障礙，患肢易出現(xiàn)痙攣、關(guān)節(jié)受損等不良情況。張麗萍[8]對腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者進(jìn)行生存質(zhì)量現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，患者整體生存質(zhì)量較差，不同致殘程度影響疾病的康復(fù)進(jìn)程，吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率增加。

2.2 社會功能與精神健康

腦卒中急性偏癱患者對突發(fā)的生理功能引起的日常生活活動能力喪失難于接受，易產(chǎn)生悲觀、抑郁的心理。腦卒中伴抑郁、焦慮障礙患者的發(fā)病率為23%～65%[9]，嚴(yán)重影響了患者的工作及生活質(zhì)量，給患者及家屬帶來沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。軀體功能障礙影響老年腦卒中患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)，造成患者社會網(wǎng)絡(luò)的收縮[10]。積極促進(jìn)患者肢體康復(fù)，增加與患者的情感交流，為老年腦卒中患者營造良好的社會支持環(huán)境，積極構(gòu)建老年人社會支持網(wǎng)絡(luò)，以緩解患者的不良情緒，提高其自我效能感。

3 居家護(hù)理提高老年腦卒中患者生活質(zhì)量的措施

3.1 環(huán)境的管理

為患者創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境。由于腦卒中患者可能喪失一部分功能，例如運(yùn)動功能，吞咽功能，語言功能，很多老人也會有視覺及聽覺障礙，在日常生活中應(yīng)注意預(yù)防各種意外，如跌倒墜床、皮膚壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、燙傷、誤吸等。

對于下肢運(yùn)動障礙的患者，需要準(zhǔn)備輪椅以及可以預(yù)防壓力性損傷的氣墊床。去除門檻、門寬至少80cm，同時要對空白地面進(jìn)行防滑處理，并盡量移除帶有尖角、突起物等家具，條件允許的家庭還可配合安裝監(jiān)控，以便對突發(fā)情況做及時處理。

3.2 體位的護(hù)理

有的患者由于腦卒中繼發(fā)的軀體功能障礙，出院回家后需要長期臥床。為了預(yù)防長期臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥，例如墜積性肺炎、吸入性肺炎、皮膚壓力性損傷、患側(cè)肢體痙攣等，在出院前對風(fēng)險進(jìn)行評估，指導(dǎo)照護(hù)者良肢位擺放，每1～2 h 更換體位，告知仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、半臥位以及坐位的擺放要點(diǎn)和注意事項[11]。良肢位擺放能夠有效地預(yù)防患肢痙攣、關(guān)節(jié)受損以及早期誘發(fā)分離運(yùn)動等情況。

3.3 康復(fù)運(yùn)動功能指導(dǎo)

康復(fù)運(yùn)動，包括按摩、被動運(yùn)動、主動運(yùn)動和坐、立、走等日常正?；顒拥挠?xùn)練[12]。被動運(yùn)動和被動按摩在關(guān)節(jié)和四肢的不同方向和不同區(qū)域進(jìn)行。在按摩病人的過程中，需要做到慢、節(jié)奏飽滿、力度柔和，同時，每次按摩要保持3～5s。病人在床上獨(dú)立進(jìn)行主動運(yùn)動后，再進(jìn)一步進(jìn)行坐立平衡訓(xùn)練，逐步過渡到步行訓(xùn)練[13]?？刹捎米o(hù)欄、支架、防滑毯等輔助患者站立、行走、平衡訓(xùn)練，避免摔倒事故的發(fā)生。

3.4 日常生活護(hù)理

患者的日常生活護(hù)理包括飲食、排泄、清潔、修飾、活動、心理等各方面的護(hù)理。在出院前應(yīng)對患者的日常生活活動能力（ADL）進(jìn)行評估，判斷患者哪些活動可以自行完成，那些活動需要部分輔助，哪些完全需要他人輔助，詳細(xì)同照護(hù)者說明，確?；颊叩玫竭m度的日常生活輔助，同時也能在力所能及的范圍內(nèi)適當(dāng)鍛煉自理能力。

在飲食方面，需禁煙禁酒，禁辛辣、油膩以及高膽固醇食物[14]。日常飲食以低鹽、低脂、高蛋白飲食為主，每日鹽攝入量不可多于5g。此外為預(yù)防便秘要多食用水果蔬菜，保證水分?jǐn)z入充足。

進(jìn)食時應(yīng)取坐位或半坐臥位，對于有輕度吞咽困難的患者，可少量多餐，注意預(yù)防誤吸。選擇口感良好的食物，可以增加患者對食物的感知；對于中度或重度吞咽困難的患者，需要通過胃管鼻飼進(jìn)食，進(jìn)食后需要保持坐位或半坐臥位1～2h，預(yù)防食物反流。

在排泄方面，評估患者是否失禁，是否便秘，若失禁需要注意預(yù)防失禁性皮炎。若長期存在便秘需注意是否發(fā)生腸梗阻。對于留有尿管的病人要做好管道護(hù)理。

在清潔和修飾方面，需要保持患者皮膚清潔、干燥，預(yù)防皮炎及壓力性損傷。對于無法自理的患者，需要指導(dǎo)照護(hù)者如何正確地進(jìn)行床上擦浴、洗頭、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等。會見客人時要為患者整理好儀表。

在心理方面，有的患者會存在性格改變，或者存在妄想觀念，此時患者的依從性可能會降低，要注意溝通方法，合理引導(dǎo)患者。此外如果照護(hù)者獨(dú)自照顧患者，也需要關(guān)注照護(hù)者的心理情況。

3.5 建立健康檔案

出院前對病人進(jìn)行初步的評估及信息收集，評估內(nèi)容包括：患者一般資料、生命體征、康復(fù)程度、心理社會情況及居住環(huán)境；患者及照護(hù)者對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識掌握程度；照護(hù)者對照護(hù)技能掌握程度[15]。

根據(jù)評估的結(jié)果分析患者潛在的問題及其相關(guān)因素，制定相應(yīng)的預(yù)防措施。病人出院后1 周進(jìn)行第一次上門健康評估、居家環(huán)境評估,了解患者康復(fù)訓(xùn)練、血壓、血糖管理及生活自理能力情況,評估患者的情況制訂針對性的目標(biāo)和計劃,并重點(diǎn)對患者現(xiàn)存問題進(jìn)行健康教育和指導(dǎo),指導(dǎo)的內(nèi)容按照護(hù)理包指引進(jìn)行安全指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、居家環(huán)境改造等[16]。如患者Barthel 指數(shù)評分≤4 分，護(hù)士指導(dǎo)主要照護(hù)者進(jìn)行體位擺放、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、皮膚防壓力性損傷護(hù)理、預(yù)防深靜脈血栓、日常生活護(hù)理，保證護(hù)理安全，防止并發(fā)癥發(fā)生，患者康復(fù)訓(xùn)練過程家屬拍攝視頻發(fā)給護(hù)士，由護(hù)士進(jìn)行質(zhì)控，規(guī)范患者測量血壓的方法并做血壓日記。出院1 個月進(jìn)行第二次上門回訪，根據(jù)上次回訪存在問題進(jìn)行第二次評估，護(hù)士根據(jù)病人康復(fù)的情況動態(tài)增加康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，如患者已經(jīng)達(dá)到下床活動的條件，指導(dǎo)下床活動技巧、如何選擇及使用輔助工具及預(yù)防跌倒等。

錄入并整理分析病人建檔資料，查看其康復(fù)情況，監(jiān)測各項指標(biāo)的動態(tài)變化，如血壓、血糖、肌力、吞咽功能的變化，并根據(jù)具體情況分析患者現(xiàn)存問題，動態(tài)調(diào)整下一步護(hù)理計劃。

4 居家護(hù)理提高老年腦卒中患者生活質(zhì)量的意義

4.1 滿足患者對養(yǎng)老照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)的需求

對老年腦卒中患者進(jìn)行居家護(hù)理，是住院護(hù)理的延續(xù)，而在家里較為舒適的環(huán)境也有助于患者的康復(fù)，可以同時滿足患者對于養(yǎng)老照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)的需求，同時在專業(yè)的指導(dǎo)下[17]，可以降低潛在并發(fā)癥和意外的風(fēng)險、促進(jìn)患者自理能力恢復(fù)。

4.2 減輕家庭照護(hù)老人的負(fù)擔(dān)

對于照護(hù)者和家庭來說，醫(yī)護(hù)人員的支持和指導(dǎo)可以減輕他們的負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理工作的效率[18]。特別是對于獨(dú)自照顧患者的照護(hù)者，不僅有了專業(yè)人員的幫助和支持，也能減輕心理上的負(fù)擔(dān)。

4.3 促進(jìn)養(yǎng)老體系的發(fā)展和完善

全國老齡辦預(yù)測，到2020 年我國失能老人將超過4200 萬，80 歲以上老人將超過2900 萬，屆時將占老年人口總數(shù)的30%[19]。居家護(hù)理這種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，能很大程度提高這一部分老人的生活質(zhì)量，高效利用醫(yī)療資源，將會組成未來養(yǎng)老體系中重要的一部分[20]。

5 小結(jié)

隨著我國老齡化問題日益嚴(yán)峻，深入探索對患病及失能老人進(jìn)行養(yǎng)老護(hù)理的新模式刻不容緩。居家護(hù)理讓老年腦卒中患者在家里也能享受到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，而不是單純依賴醫(yī)院就診來解決健康問題。同時也延續(xù)了康復(fù)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。