盧燕，周曉虹

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

Barrett 食管（Barrett's esophagus,BE）是指食管遠端正常的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，因此又稱為食管下段柱狀上皮化。目前，隨著人們生活水平及飲食結構的改變，胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease, GERD) 的發(fā)病率逐漸增高，而作為其并發(fā)癥的BE 的發(fā)病率也呈逐年增長趨勢。同時BE 被公認為食管腺癌( Esophageal adenocarcinoma, EAC) 的癌前病變[1]，受到廣泛關注，其發(fā)展為食管腺癌的風險是普通人的30-125 倍[2]。大多EAC 患者遵循著從腸化生-不典型增生（低級別和高級別上皮內瘤變）- 腺癌的疾病演變過程。據(jù)估計，在過去的30-40 年中，BE 使EAC 的發(fā)病率增加了約6 倍，同時也伴隨著疾病相關死亡率的增加[3]。因此，對BE 患者進行早期干預，將有效改善患者與EAC 相關的不良結局。本文主要通過研究BE 患者中醫(yī)和西醫(yī)的治療進展，為BE 的臨床治療提供參考。

1 Barret 食管的病因機制

BE 的發(fā)生是由于食管遠端上皮被胃酸、膽鹽和其他有害物質反流損傷和修復反應所致[4]。胃反流物質的暴露，如十二指腸- 胃- 食管反流所致的膽汁酸可以增加氧化應激水平，激活炎性介質和引起細胞的DNA 損傷。反流引起的損傷通?？梢越涽[狀上皮再生修復，但是在一些患者中，食管遠端的鱗狀上皮被分化的柱狀上皮所替代，即出現(xiàn)BE 的病理學改變[5]。盡管在細胞起源上存在幾種假說，但是目前尚未達成共識意見。流行病學研究表明, 男性、年齡≥50 歲、中央型肥胖、慢性胃食管反流、吸煙和飲酒等是BE 相關的危險因素[3]。而存在BE 或者EAC 家族史，其發(fā)病風險增加約7%，提示該病具有遺傳易感性[6]。

目前，在中醫(yī)學中尚未發(fā)現(xiàn)確切的病名與BE 相對應?，F(xiàn)代眾醫(yī)家[7]多根據(jù)臨床癥狀特點，將其歸類于“反酸”、“反胃”、“嘈雜”、“胸痹”、“氣噎”、“胸痞”、“梅核氣”及“噎膈”等病癥范疇。如“胸痞”之病名，《三因極一病證方論》認為“胸痞證者,胃中不和,心下堅硬, 干嘔、噫氣……胸滿、氣短、咳唾引痛, 咽塞不利,羽如癢、咽中干燥、時欲吐嘔……”，其病機為痰淤結于胃，胃氣上逆，致失和降，腑氣不通所致。而“噎膈”之病名最早見于《諸病源候論》中“噎者，噎塞不通也”。一般認為噎膈的形成與飲食不節(jié)、憂愁郁結、積熱灼陰、脾虛痰結等有關。因本病尚無統(tǒng)一病名，臨床醫(yī)家對本病的病因病機的觀點也不盡相同。

2 Barret 食管的中醫(yī)治療

2.1 論證治療

相關研究[8-11]指出，根據(jù)患者的臨床癥狀，主要將BE 分為：肝郁氣滯證，主要以疏肝解郁，和胃降逆為根本，選用疏肝和胃湯加減；痰氣交阻證，主要以理氣化痰，軟堅散結為根本，選用枳實薤白桂枝湯加減；瘀血阻滯證，主要以活血化瘀，行氣破結為根本，選用血府逐瘀湯加減；熱毒內結證，主要以清熱解毒，瀉火通便為根本，選用瀉心湯加減；陰虛血燥證，主要以滋陰潤燥，養(yǎng)血生津為根本，選用玉女煎加味；脾氣虛弱證，常與其他證型同時存在，主要以健脾益氣為主，選用補氣運脾丸加減。除此之外，亦有醫(yī)家提出“三法辨治BE”[12]或根據(jù)BE 的不同發(fā)展階段進行辨證分型，為BE 的治療提供了寶貴的經驗。然而，以上辨證論治目前均缺少對照實驗數(shù)據(jù)支持，無法明確BE 黏膜病變是否有效逆轉。

2.2 中藥制劑

相關臨床觀察[13-14]顯示苓桂半夏湯組、半夏瀉心湯在治療BE 時總的有效率明顯優(yōu)于對照組，復發(fā)率低于對照組，表現(xiàn)出較好的治療效果。柴胡疏肝散合丁香散、四君子湯合旋覆代赭湯、小承氣湯加味治療BE患者，胃鏡復查提示BE 征象消失。補清養(yǎng)胃湯[15]治療 BE 的過程中，除觀察到患者不適癥狀的改善，復查胃鏡及病理活檢亦發(fā)現(xiàn)上皮化生得到逆轉。清肝健脾方可以有效修復損傷的食管黏膜，緩解BE 相關的臨床癥狀。

3 Barret 食管的西醫(yī)治療

3.1 藥物治療

長期酸刺激可引起食管慢性炎癥反應，降低食管酸暴露對預防BE 和EAC、有效控制胃食管反流癥狀具重要作用，常用的抑酸藥物為質子泵抑制劑（PPI）。PPI 的應用可以降低酸刺激導致的食管上皮細胞增殖過度和分化異常，但是對于PPI 降低癌變風險的觀點仍具有一定爭議，尤其是在患者存在十二指腸反流時[16]。阿司匹林屬于非甾體抗炎藥，是非選擇性COX抑制劑，在細胞增殖及凋亡、血管生成和調節(jié)免疫方面具有一定作用。相關隊列研究及Meta 分析表明，服用阿司匹林與BE 風險降低有關[22]。除此以外，對已知BE 人群的研究發(fā)現(xiàn)，應用他汀類藥物可能使EAC 的發(fā)病率降低[17]，他汀類與阿司匹林聯(lián)合使用具有較好的協(xié)同作用，EAC 發(fā)病率降低更為明顯。雖然動物研究表明瑞巴派特可以減少改變食管菌群，減少BE 發(fā)生，但臨床未見相關報道[18]。

3.2 內鏡治療

根據(jù)國內外最新指南，對伴有高級別上皮內瘤變和早期食管癌的BE 患者推薦接受內鏡下治療。與手術治療相比，內鏡治療能達到相同的治療效果，且并發(fā)癥相對較少。目前，存在內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）、射頻消融術（radiofrequency ablation, RFA）、光 動 力 療 法（photodynamic therapy,PDT）、冷凍療法（cryotherapy）和熱能療法（stretta）等不同類型的內鏡下治療方法。在臨床實踐中，以EMR和RFA 應用居多[19]。RFA 可以通過高頻射頻波破壞異常食管上皮細胞，使正常組織修復再生，達到治療效果，但是無法取得病變組織。而EMR 除可以實現(xiàn)對病變組織的切除，還可以取得組織標本，用于病理學檢測，準確判斷病灶浸潤大小、深度和性質[20]。對于伴有低級別上皮內瘤變或無異型增生的BE 患者，目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)證實內鏡下治療要優(yōu)于定期內鏡隨訪，內鏡治療不作為此類患者的常規(guī)治療手段[21]。

3.3 手術治療

BE 患者的手術治療主要包括抗反流手術和EAC的手術治療?？狗戳魇中g可通過內鏡（經口無創(chuàng)胃底折疊術、LinX 抗反流系統(tǒng)）和外科手術進行，雖然在短期內可以明顯改善BE 患者胃酸或膽汁反流引起的臨床癥狀，但是遠期療效尚不確定，在預防BE 患者病情進展方面并不優(yōu)于單純的藥物治療[19]。因此，對于藥物控制不佳的患者才考慮抗反流手術。手術治療指外科手術切除病變食管，一般用于內鏡下治療失敗或者癌組織侵犯黏膜下層的BE 患者。

4 問題及展望

近年來，BE 患者治療效果得到了明顯提高?？偟膩碚f，BE 治療的目的是控制胃食管反流、緩解癥狀、防止并發(fā)癥及減少惡性病變的危險。西醫(yī)治療可以有效緩解BE 患者臨床癥狀，對出現(xiàn)異型增生及癌變的黏膜進行切除改變了患者的不良結局。但對于西藥治療可以抑制或逆轉BE 患者黏膜病變的研究尚不明確，缺少循證醫(yī)學證據(jù)支持。中醫(yī)藥在臨床應用中取得了一定成果，但存在樣本量少、對照設計不規(guī)范等問題，且在機制方面尚缺乏深入研究。中西醫(yī)結合治療為BE 治療提供了新的思路和方法，但尚缺乏統(tǒng)一的療效評價體系，有待今后進一步研究探討。