陳發(fā)超，徐銀川

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 杭州)

0 引言

目前膿毒癥3.0 標(biāo)準(zhǔn)定[1]膿毒癥為針對感染的宿主反應(yīng)失調(diào)引起的致命性器官功能障礙，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：感染 +序貫性器官功能衰竭評價(sequentialorganfailureassessment，SOFA)≥2 分。根據(jù)普查顯示，全球每年約1900 萬膿毒癥患者，死亡率約32.6%。膿毒癥的死亡率估計為10%，而膿毒癥休克患者死亡率則高達40%以上，幸存者中約16%的患者會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。膿毒癥休克成年患者中約25%-50%出現(xiàn)心肌損傷或心功能障礙，膿毒癥心肌病被認(rèn)為是膿毒癥患者預(yù)后不良的重要標(biāo)志之一，膿毒癥心肌病的存在會減低器官的血液供應(yīng)，加劇組織缺血缺氧，出現(xiàn)代謝功能障礙，引起其他器官的功能障礙或衰竭，是導(dǎo)致多器官功能障礙的重要因素之一，增加了膿毒癥患者的治療復(fù)雜性。因此，對膿毒癥心肌病的早期識別及積極治療是提高患者生存及預(yù)后的必要手段。

1 膿毒癥心肌病的定義及臨床特征

膿毒癥心肌病在20 世紀(jì)80 年代被首先描述[2]，它被定義為膿毒癥期間發(fā)生的伴有心室擴張的急性左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricu larejectionfraction，LVEF)。膿毒癥期間患者心肌收縮力的下降和肺血管阻力的增加往往會引起右心室(rightventricular，RV)功能障礙，通常與左心室(leftventricular，LV)功能障礙同時發(fā)生，RV功能障礙的特征是RV 擴張或射血分?jǐn)?shù)下降[3]。嚴(yán)重膿毒癥休克患者會出現(xiàn)舒張功能障礙，影響心室舒張期的充盈。目前，尚未有膿毒癥心肌病的明確定義，我們寬廣地定義膿毒癥心肌病為膿毒癥患者發(fā)生的與心肌缺血無關(guān)的心功能障礙綜合征[4]。它的特點可以總結(jié)為：(1)收縮功能障礙，包括心室收縮力的受損以及射血分?jǐn)?shù)下降，盡管膿毒癥休克患者會應(yīng)用腎上腺素能藥物(去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺)，仍然能觀察到LVEF 的下降，這也往往提示著患者心肌功能障礙的嚴(yán)重性；(2)舒張功能障礙，包括心室擴大和心室舒張障礙；(3)心功能障礙是可逆的，患者的心功能往往能在7-14 天內(nèi)得到恢復(fù)。

2 膿毒癥心肌損傷的發(fā)病機制

2.1 病原相關(guān)分子模式和Toll 樣受體

病原相關(guān)分子模式是指模式識別受體識別結(jié)合的配體受體，主要是指微生物、病原體的表面某些共有的高度保守的分子結(jié)構(gòu)，如革蘭陰性桿菌的脂多糖、革蘭陽性桿菌的寡肽糖以及真菌的酵母多糖等。模式識別受體是一類主要表達于天然免疫細(xì)胞表面非克隆性分布、可識別一種或多種病原相關(guān)分子模式的識別分子，從而激活宿主天然免疫防御，抵抗微生物或病原體入侵[5]。Toll 樣受體(Toll-like receptors，TLRs)是在免疫細(xì)胞和心肌細(xì)胞等細(xì)胞中表達的一種模式識別受體[6]，在先天免疫和獲得性免疫中起著重要的作用。微生物和病原體進入宿主后，TLRs 通過識別脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)等病原相關(guān)分子模式而激活，引起轉(zhuǎn)錄因子核因子κB 的激活，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)的釋放，如細(xì)胞因子、抗菌肽、趨化因子等[7]。研究表明，健康志愿者注射內(nèi)毒素會引起左室射血分?jǐn)?shù)會的下降，左室舒張末容積的增加，這提示內(nèi)毒素是膿毒癥患者心功能障礙的關(guān)鍵因素，而內(nèi)毒素的作用與先前描述的TLR4 激活相關(guān)[8]。在LPS 誘導(dǎo)的膿毒癥小鼠模型中，干擾LPS 引導(dǎo)的TLR4 激活(刪除TLR 信號通路中的關(guān)鍵接頭分子髓樣分化因子88)顯著降低了全身炎癥反應(yīng)并減少心肌細(xì)胞釋放的促炎因子(如TNF-α、白介素-6 等)，可以改善膿毒癥小鼠的預(yù)后及心肌病[9]。同樣地，通過盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)的重癥膿毒癥小鼠模型中，TLR4 基因敲除的小鼠心功能以及預(yù)后生存情況都得到了改善[10]。但在一項3 期的臨床試驗中，重癥膿毒癥患者通過依立托侖(一種人工合成的強效LPS 特異性拮抗劑，可以拮抗LPS與細(xì)胞表面的髓化因子2-TLR4 受體結(jié)合)阻斷TLR4 的激活并不能顯著改善膿毒癥患者預(yù)后情況[11]。病原體中的其他成分也會被模式識別受體識別，引起TLR4 的激活，而單一阻斷LPS 與TLR4 受體結(jié)合的效果并不理想。同時，膿毒癥引起的心功能障礙并不是由TLR4 單一介導(dǎo)的。在盲腸結(jié)扎穿孔的膿毒癥小鼠模型研究中，TLR2、TLR3、TLR9 促進了心臟炎癥的形成并導(dǎo)致心功能障礙[12-14]。

2.2 損傷相關(guān)分子模式(damage-associatedmolecularpatterns，DAMPs)

損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)是指組織或細(xì)胞受到損傷、缺氧、應(yīng)激等因素刺激后釋放到細(xì)胞間隙或血液循環(huán)中的一類物質(zhì)，可通過TLRs、RIG-1 樣受體或NOD 樣受體等模式識別受體調(diào)節(jié)自身免疫或免疫耐受。膿毒癥導(dǎo)致的相關(guān)組織損傷及器官功能障礙(如膿毒癥心肌病)常繼發(fā)于宿主對感染的過度反應(yīng)，盡管脂多糖是循環(huán)中心肌重要的抑制因子，但不是只有革蘭陰性桿菌所致的膿毒癥能引起患者心肌功能障礙[15]。在近幾十年，內(nèi)源性配體/介質(zhì)(屬于DAMPs)已被認(rèn)為是引起組織和細(xì)胞損傷的致病因子，與病原相關(guān)分子模式相反，DAMPs 來源于宿主本身[16]。內(nèi)皮糖被是覆蓋在血管內(nèi)皮的一層含有多種成分的糖蛋白及蛋白多糖，具有血管的選擇性通透屏障、限制白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞接觸、參與力的傳導(dǎo)以及血管保護的功能。在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中，內(nèi)皮糖被是在炎癥過程中首先受累的位置之一，脫落酶的分泌和激活會導(dǎo)致內(nèi)皮糖被的降解，釋放出降解產(chǎn)物，如硫酸乙酰肝素。肝素酶在炎癥、創(chuàng)傷愈合、腫瘤轉(zhuǎn)移和血管生成等多種病理過程中，通過降解內(nèi)皮糖被中的硫酸乙酰肝素而改變內(nèi)皮糖被的結(jié)構(gòu)。當(dāng)促炎細(xì)胞因子和活性氧將65-kDa 的肝素酶裂解為50-kDa 的活性形式后，肝素酶降解內(nèi)皮糖被釋放出硫酸乙酰肝素碎片，硫酸乙酰肝素就是一種高效的DAMPs[17]。目前已有研究表明膿毒癥休克患者血清中硫酸乙酰肝素碎片可引起心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致心肌細(xì)胞線粒體功能障礙。而人工合成的抗菌肽19-2.5 可以阻斷膿毒癥休克患者血清中硫酸乙酰肝素作用來減輕心肌的炎癥反應(yīng)，線粒體功能也得到了恢復(fù)[18,19]。除了硫酸乙酰肝素碎片以外，細(xì)胞外的組蛋白也是DAMPs 中的一種，其通過結(jié)合TLR2 和TLR4 降低線粒體膜電位和細(xì)胞中的ATP 水平[20,21]。Alhamdi 等人發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血清組蛋白水平升高并與心肌肌鈣蛋白T 存在相關(guān)性，尤其是與左心室功能障礙和心律失常相關(guān)[22]。中性粒細(xì)胞通過補體C5a 的激活，中性粒細(xì)胞胞外可能缺陷而導(dǎo)致組蛋白釋放到血清里。高遷移率族蛋白(highmobilitygroupprotein B1，HMGB1)也是心肌細(xì)胞在LPS 誘導(dǎo)下釋放的一種DAMPs，HMGB1 與TLR4 的結(jié)合以及心肌細(xì)胞內(nèi)的活性氧水平升高引起了心功能障礙。研究表明，HMGB1 通過TLR4和活性氧的作用引起鈣離子從肌漿網(wǎng)內(nèi)釋放，導(dǎo)致肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣離子減少從而引起肌肉收縮力下降[23]。

2.3 心肌抑制因子及細(xì)胞因子

在過去的幾十年里，Parrillo 等人的研究24 將膿毒癥休克患者的血清去培養(yǎng)大鼠的心肌細(xì)胞，結(jié)果顯示大鼠心肌細(xì)胞縮短程度及頻率均下降，這種可逆的心肌抑制可能是由循環(huán)中的心肌抑制因子引起。心肌抑制因子可能包括腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)、白介素1(interleukin-1，IL-1)、IL-2、補體C5a 等，它們同時也是細(xì)胞因子。TNF-α 是可以阻斷β 腎上腺素對心臟的正性肌力作用，達到抑制心肌的作用，TNF-α 同時也是炎癥反應(yīng)早期重要的促炎細(xì)胞因子，研究者認(rèn)為腫瘤壞死因子TNF-α 導(dǎo)致了膿毒癥休克相關(guān)的心功能障礙[25,26]。TNF-α 誘導(dǎo)了二級細(xì)胞因子的表達，如白介素-6(interleukin-6，IL-6)和IL-10 等，它們在膿毒癥嚙齒動物血漿中顯著升高[27]。研究結(jié)果表明，當(dāng)給予兔子TNF-α 刺激時會導(dǎo)致兔子的LV 功能下降，但這一結(jié)果與TNF-α 的使用劑量相關(guān)聯(lián)[28]。Conrad 等人[29]研究證實進行TNF 抗體治療可以改善膿毒癥休克患者的左心室心功能，而丙泊酚通過抑制TNF-α 的產(chǎn)生從而減輕膿毒癥小鼠的心肌抑制[30]。補體C5a 是具有潛在作用的心肌抑制因子，在一項膿毒癥的大鼠模型中，通過單克隆抗體去阻斷補體C5a 的作用，可以發(fā)現(xiàn)心肌抑制的發(fā)生率下降了[31]。白介素1(interleukin-1，IL-1)是由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，IL-1 可以誘導(dǎo)一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase，NOS)的生成而引起心肌收縮功能被抑制，而研究表明IL-1 受體拮抗劑能夠改善膿毒癥患者的心功能及預(yù)后[32]。由于白介素1 和TNF-α 半衰期短，只能引起膿毒癥患者早期的心肌抑制，心肌抑制的持續(xù)歸因于白介素1 和TNF-α 介導(dǎo)的心肌中過量一氧化氮(nitricoxide，NO)的合成。

2.4 一氧化氮(nitricoxide，NO)異常

目前已經(jīng)從心肌細(xì)胞中鑒定出三種一氧化氮合酶的亞型，如神經(jīng)元型NOS，誘導(dǎo)型NOS，內(nèi)皮型NOS。在生理條件下神經(jīng)元型NOS 和內(nèi)皮型NOS 均能持續(xù)產(chǎn)生少量的NO，起到維持全身血管舒張和調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷的作用。而誘導(dǎo)型NOS 需在細(xì)胞因子的介導(dǎo)下表達，但可產(chǎn)生大量的NO28，從而引起外周血管的過度擴張、心肌收縮力受損。內(nèi)皮型NOS 在內(nèi)皮細(xì)胞、心內(nèi)膜細(xì)胞及心肌細(xì)胞中合成表達，Bougaki 等人[33]在膿毒癥小鼠模型中發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮型NOS 基因敲除的膿毒癥小鼠出現(xiàn)更嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)和心肌功能障礙，提示NOS 的激活減少了炎癥因子的產(chǎn)生并能保護心肌功能。而誘導(dǎo)型NOS 表達的增多在膿毒癥心功能異常中起著重要的作用，在膿毒癥患者中誘導(dǎo)型NOS 激活導(dǎo)致NO 的合成增加，NO 與超氧自由基所形成的過氧亞硝基能抑制心肌功能、改變心臟前后負(fù)荷、β-腎上腺能受體的下調(diào)、抑制I 型鈣離子通道功能，NO 還能減弱心肌細(xì)胞中線粒體電子傳遞鏈復(fù)合體的活性，導(dǎo)致線粒體功能障礙，進一步加重了心肌細(xì)胞的能量代謝異常[34]。

2.5 線粒體功能障礙

心臟是高度依賴豐富的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)來維持其收縮和舒張的器官之一，而線粒體功能障礙往往會引起嚴(yán)重的心肌損傷。ATP 主要存在線粒體中，主要被肌球蛋白的ATP 酶催化分級用來維持心肌的收縮功能，小部分可以用來維持細(xì)胞電解質(zhì)的穩(wěn)態(tài)。線粒體損傷會引起ATP 產(chǎn)生的減少，如果ATP 持續(xù)低水平，則細(xì)胞凋亡的通路會被激活[35]。雖然只有小部分心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，但凋亡通路的激活可能導(dǎo)致心肌功能障礙。然而，細(xì)胞的死亡并不是膿毒癥所致心功能障礙主要原因。當(dāng)ATP 的產(chǎn)出減少時，細(xì)胞可以通過糖酵解代償增強ATP[36]，盡管這并不足以提供功能正常的線粒體所產(chǎn)生的ATP。在這種情況下，細(xì)胞會通過減少新陳代謝來適應(yīng)，這可能是一種對防止細(xì)胞死亡的保護機制，類似于短暫缺血時心臟觸發(fā)冬眠狀態(tài)37。膿毒癥心肌病相關(guān)的線粒體功能障礙包括以下幾個方面：線粒體結(jié)構(gòu)的改變(包括腫脹、內(nèi)囊泡的形成、基質(zhì)的丟失以及嵴的缺失或中斷)[35]、線粒體DNA 的破壞[38]、線粒體通透性的增加、細(xì)胞色素C氧化酶活性被抑制[39]。線粒體的生物合成可以描述為線粒體的生長和分裂，已有研究表明線粒體的生物合成可以改善膿毒癥的預(yù)后而抑制線粒體的生物合成會預(yù)后變差[40]。過氧化物酶增殖活化受體γ(peroxisomeproliferator-activatedreceptorγ，PPARγ)輔助活化因子(coactivator，PGC)-1α 是線粒體生物合成的調(diào)控因子，LPS 的注射導(dǎo)致了PGC-1αmRNA 以及PPARγ 等水平快速的下調(diào)，引起心肌能量代謝異常和心功能的下降[41]。并且，PGC-1α 可以通過調(diào)節(jié)線粒體脂肪酸的氧化控制線粒體中活性氧的產(chǎn)生[37]。線粒體自噬是機體為了較少受損的線粒體釋放更多的有害物質(zhì)，維護剩余線粒體的功能，而通過自噬去清除受損的線粒體，線粒體自噬功能的下降會導(dǎo)致受損線粒體的清除障礙，對心肌造成不利影響。Piquereau 等人研究發(fā)現(xiàn)自噬能夠改善膿毒癥小鼠的線粒體障礙和心臟收縮功能[42]。

2.6 鈣離子調(diào)控異常

在生理條件下，鈣離子通過L 型鈣通道進入心肌細(xì)胞，從而引起肌漿網(wǎng)中鈣離子釋放到胞質(zhì)中。胞質(zhì)中鈣離子與抑制性肌鈣蛋白結(jié)合后消除了抑制性肌鈣蛋白對肌動蛋白/肌球蛋白的抑制作用，使鈣離子與肌動蛋白/肌球蛋白結(jié)合，從而導(dǎo)致了心肌細(xì)胞的收縮[43]。大量的鈣離子主要儲存在肌漿網(wǎng)中，其釋放受到肌漿網(wǎng)中的鈣離子-ATP 酶(SERCA2)的調(diào)控。膿毒癥小鼠模型中發(fā)現(xiàn)SERCA2 的抑制導(dǎo)致了舒張功能受損，繼發(fā)性地阻止鈣離子再攝取到肌漿網(wǎng)中，引起了射血分?jǐn)?shù)的下降，導(dǎo)致心功能障礙[44]。

3 膿毒癥心肌病的診斷

3.1 生物標(biāo)記物

B 型 腦 鈉 肽(brain natriuretic peptide，BNP)、心 肌 肌 鈣 蛋白(cardiac troponin，cTn)等傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)記物對膿毒癥患者心臟功能障礙及預(yù)后均具有一定的預(yù)測價值[45,46]，但也有研究證明BNP、cTn 與膿毒癥的嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)性(無論心功能損傷與否)[47-49]，缺乏對心臟功能障礙的特異性。近年來，研究提示一些新型的生物標(biāo)記物，如心型脂肪酸結(jié)合蛋白、妊娠相關(guān)血漿蛋白A 等能夠預(yù)測膿毒癥患者心臟功能障礙及死亡率[50,51]，但其預(yù)測價值并不理想。

3.2 超聲心動圖

進行床邊超聲心動圖能提供膿毒癥患者心功能障礙的最先證據(jù)[52]，超聲心動圖應(yīng)變測量可能是辨別膿毒癥患者心臟功能障礙的一種靈敏方法，可以監(jiān)測重要心肌中復(fù)雜的組織變形[53]，但目前還沒有足夠的臨床證據(jù)。

4 膿毒癥心肌病患者的治療

控制膿毒癥的發(fā)生發(fā)展可有效改善患者的心臟功能障礙，在充分使用抗生素后，早期的液體復(fù)蘇是治療膿毒癥的基石。毛細(xì)血管滲漏和靜脈血管擴張導(dǎo)致膿毒癥患者有效血容量的減少，從而導(dǎo)致心室前負(fù)荷的減少，而液體復(fù)蘇能夠改善心室前負(fù)荷。液體復(fù)蘇應(yīng)首選晶體，必要時可以加入膠體，膠體的類型可以考慮人白蛋白和明膠溶液。為了防止液體負(fù)荷，液體復(fù)蘇的目的是達到一個可接受的心輸出量的增加，以增加氧氣輸送到組織，而不會造成過度的組織水腫，損害組織的氧氣提取能力，因此液體復(fù)蘇需要在血流動力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測下進行。被動抬腿試驗可以在床邊進行，可以便捷地評估機械通氣患者的容量反應(yīng)性[54]。有研究認(rèn)為中心靜脈壓超過12mmHg 將會提高患者的死亡率，當(dāng)組織氧輸送在中心靜脈壓小于8mmHg 或者更低時更合適，較低水平的中心靜脈壓與患者的死亡率下降相關(guān)聯(lián)[55]。

去甲腎上腺素具有α 和β 腎上腺素能作用，盡管有足夠的容量復(fù)蘇，目前的指南仍推薦去甲腎上腺素的使用，是治療膿毒癥休克患者正性肌力和血管活性類的首選藥物[56]。指南建議只有當(dāng)危重癥患者發(fā)生快速心律失常和心動過緩的風(fēng)險較低時，才使用多巴胺，而不是去甲腎上腺素。Rui 等人一項對心源性休克隨機對照試驗患者的薈萃分析中[57]，去甲腎上腺素治療的患者相比多巴胺治療的患者擁有更低28 天死亡率、心律失常發(fā)生率以及胃腸道反應(yīng)。

血管加壓素通過V1 受體使血管和內(nèi)臟平滑肌收縮從而產(chǎn)生加壓的作用，可以作為兒茶酚胺類藥物的輔助用藥，以維持難治性休克患者的血壓。多巴酚丁胺也是一線的正性肌力藥物，但考慮到其可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)，需根據(jù)患者的病情及心功能情況使用[56]，經(jīng)過容量復(fù)蘇和血管活性藥物后仍不能改善患者持續(xù)低灌注時，推薦使用多巴酚丁胺。但患者不能耐受多巴酚丁胺的治療時，應(yīng)考慮更換其他血管活性藥物。多巴酚丁胺可以增強患者的心肌收縮力，雖然心血管指標(biāo)得到了改善，但目前沒有明確的證據(jù)表明多巴酚丁胺的使用可以改善患者的預(yù)后，并且膿毒癥心肌病的多巴酚丁胺的最佳治療劑量仍需在隨機對照試驗中明確。在此之前，高達20mg /kg/min 的多巴酚丁胺使用量可能是合理的。研究表明，相比腎上腺素，多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯(lián)合使用對患者28 天死亡率沒有改善[58]。

左西孟旦是鈣離子增敏劑，通過直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，在不進一步影響心肌舒張的情況使心肌收縮力增加，已被建議作為膿毒癥心肌功能障礙的治療方案。但最近的一項516 名膿毒癥患者的隨機對照試驗結(jié)果提示，膿毒癥休克患者左西孟旦的使用并不能降低其死亡率和改善器官功能衰竭[59]。另外，輸注葡萄糖-胰島素-鉀液體可替代β 腎上腺能藥物，可在短時間內(nèi)改善膿毒癥心臟功能障礙患者的血流動力學(xué)[60]，但缺乏對預(yù)后的證據(jù)。

β 受體阻滯劑可以減慢膿毒癥患者的心率，改善其心肌耗氧量。艾司洛爾通過滴定法將患者的心率控制于80-94 次/分之間時，患者的28 天死亡率下降了31.1%(P＜0.01)[61]。Kawaguchi 等人的研究顯示β3 受體阻滯劑可以通過抑制誘導(dǎo)型NOS 和改善心臟代謝從而降低膿毒癥所致心功能障礙患者的死亡率[62]。Lee 等人[63]對14 對照試驗進行了分析，結(jié)果顯示所有的試驗均提示β受體阻滯劑能夠改善膿毒癥患者的心率，而對患者的血壓沒有產(chǎn)生的影響，同時有4 項臨床試驗表明了β 受體阻滯劑顯著改善了患者的預(yù)后，雖然研究人群相對偏少。

近年來，隨著人們對膿毒癥心肌病發(fā)病機制的深入，逐漸提出了許多治療膿毒癥心肌病的新方法，但目前大多數(shù)治療仍處于動物實驗階段，需要更多的臨床研究去驗證。Conrad 等發(fā)現(xiàn)，TNF-α 拮抗劑可改善膿毒癥患者的左心功能[29]。Lukas 等[64]發(fā)現(xiàn)人工合成的抗菌肽可以改善心肌細(xì)胞線粒體功能障礙。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子是在神經(jīng)系統(tǒng)寬泛表達的生長因子，近年來的研究發(fā)現(xiàn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子能夠在心肌細(xì)胞中表達，補充腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子改善了膿毒癥大鼠的心功能[65]。Joseph 等人發(fā)現(xiàn)NADPH 氧化酶2 被抑制后可以改善鈣離子的調(diào)控和線粒體功能障礙，從而改善膿毒癥心肌病[66]。Kokkinaki 等發(fā)現(xiàn)人工合成的硫代葡萄糖苷可以改善膿毒癥小鼠心肌細(xì)胞的線粒體功能[67]。

5 膿毒癥心肌病預(yù)后

一項60 名重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者的觀察下隊列研究顯示，右心室功能障礙可能與患者較差的預(yù)后相關(guān)，特別是嚴(yán)重的右心室功能障礙68。最近的一項膿毒癥和膿毒癥休克患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，滿足入組標(biāo)準(zhǔn)中約48%重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者存在左心室功能障礙，但相比未發(fā)生左心室功能障礙的患者長期和短期死亡率無明顯差異[69]。一項對262 名膿毒癥患者的大型研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的舒張功能障礙是患者死亡重要的預(yù)測因素[70]。

另外，在一項對115 名膿毒癥或膿毒癥休克患者的研究中，患者在入院時分別測量了LVEF 和左心室整體縱向應(yīng)變(globallongitudinalstrain，GLS)，結(jié)果顯示GLS 與患者的死亡率相關(guān)，而LVEF 與死亡率無相關(guān)性[71]。最近的一項系統(tǒng)性綜述和薈萃分析(8 個研究，794 名患者)表明，更糟的GLS 與膿毒癥患者的高死亡率相關(guān)，但LVEF 并未與死亡率顯著相關(guān)[72]。

大多數(shù)研究表明，膿毒癥患者心功能障礙的恢復(fù)是迅速的，但提供支持這一假設(shè)的數(shù)據(jù)較少。在對膿毒癥休克患者的一項研究中[73]，46%的患者存在左室功能障礙，34%的患者在住院期間死亡，隨訪2 周后，所有存活的患者EF 均得到了恢復(fù)。

6 總結(jié)

膿毒癥心肌病的特點可以總結(jié)為：(1)心室收縮力的受損以及射血分?jǐn)?shù)下降；(2)心室擴大和心室舒張障礙；(3)可逆的心功能障礙。目前對于膿毒癥心肌病的診斷主要依靠超聲心動圖，心室應(yīng)變的評估能夠提高對膿毒癥心肌病的診斷準(zhǔn)確性。另外，生物標(biāo)記物的使用也能為膿毒癥心肌病的診斷提供一定的幫助。目前針對膿毒癥心肌病暫無特效性治療，首要的是控制原發(fā)病，改善膿毒癥，早期給予液體復(fù)蘇并給予正性肌力藥物和血管活性藥物(首選去甲腎上腺素)，β 受體阻滯劑能夠減少患者心肌耗氧量，一些針對膿毒癥心肌病發(fā)病機制的藥物大多數(shù)仍處于動物實驗階段。目前，進行膿毒癥心肌長期預(yù)后評估、提高其診斷率及特異性治療的實驗和臨床研究是迫切需要的。