王繼偉

（金堂縣第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院金堂醫(yī)院，四川 金堂）

1 臨床資料

患兒女，日齡6 h+15 min。主訴：嘔血伴呻吟、發(fā)紺10 min?；純合礕1P1，胎齡38+2周，經(jīng)陰道順產(chǎn)娩出，出生體重3250 g，羊水Ⅱ°，羊水量正常，否認(rèn)宮內(nèi)窘迫及胎膜早破，否認(rèn)臍帶及胎盤(pán)異常，Apgar評(píng)分9分（皮膚扣1分）。無(wú)出生時(shí)搶救史。入院前10 min，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血1次，為鮮紅色液體，量約5 mL，伴呻吟、發(fā)紺，呼吸約20次/min，予以吸氧、吸痰、氣管插管、球囊正壓通氣，并轉(zhuǎn)新生兒科治療。氣管導(dǎo)管、胃管均可吸出鮮紅色血性物質(zhì)。孕母：規(guī)律產(chǎn)檢，否認(rèn)疾病及用藥史。血型O型Rh陽(yáng)性。入科查體：于氣管插管、T組合呼吸支持下，T：36.7 ℃，HR：147次 /min，RR：68 次 /min，BP：58/32 mmHg，SPO2：90%。成熟兒外貌，反應(yīng)差，全身皮膚蒼黃。前囟1.5 cm×1.5 cm，平軟?？梢?jiàn)吸氣性三凹征，雙肺呼吸音減低，雙肺可聞及大量中粗濕啰音。心律齊，心音低鈍，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部膨隆，肝肋下3.0 cm，劍下2.5 cm，質(zhì)中，脾肋下未觸及明顯腫大。四肢肌張力減低，原始反射減弱。肢端涼。毛細(xì)血管充盈時(shí)間約5 s。入院診斷：（1）新生兒肺出血；（2）急性呼吸窘迫綜合征；（3）新生兒休克；（4）心力衰竭；（5）新生兒敗血癥；（6）上消化道出血。診治經(jīng)過(guò)：給予呼吸機(jī)輔助呼吸（HFO）+尖吻蝮蛇血凝酶止血、擴(kuò)容、糾酸、多巴胺+多巴酚丁胺改善循環(huán)，頭孢噻肟鈉及青霉素聯(lián)合抗感染，對(duì)癥支持治療，完善氣管分泌物培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)。新生兒溶血篩查：血型O型Rh陽(yáng)性，陰性。頭顱超聲：未見(jiàn)明顯異常。急診床旁心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏。床旁心臟超聲：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，卵圓孔未閉，左室收縮功能測(cè)值正常。胸、腹部超聲：雙側(cè)胸腔積液；腹腔積液；膽囊壁增厚；肝下緣達(dá)肋下3 cm。胸片：雙肺野密度廣泛增高，可見(jiàn)支氣管充氣征。入院后3 d血培養(yǎng)：無(wú)乳鏈球菌；腦脊液培養(yǎng)：無(wú)乳鏈球菌；對(duì)萬(wàn)古霉素（≤0.5）、青霉素（≤0.12）敏感。診斷：新生兒無(wú)乳鏈球菌敗血癥（早發(fā)型），新生兒休克，心力衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血，新生兒肺出血，新生兒化膿性腦膜炎；給予萬(wàn)古霉素抗感染治療，復(fù)查血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)2次陰性后出院。出院1個(gè)月后復(fù)查頭顱CT及MRI，檢查未見(jiàn)明顯異常，提示無(wú)化膿性腦膜炎導(dǎo)致的腦積水發(fā)生，將繼續(xù)隨訪(fǎng)生長(zhǎng)發(fā)育情況。

2 討論

B族溶血性鏈球菌，又稱(chēng)無(wú)乳鏈球菌、需氧革蘭氏陽(yáng)性雙球菌。1938年Fry首次證實(shí)為人類(lèi)致病菌，其細(xì)胞壁中多糖物質(zhì)屬于抗原構(gòu)造分類(lèi)中的B族，血清分型為Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅸ等至少11個(gè)血清型，引起成人和新生兒感染的常見(jiàn)血清型是Ⅰa、Ⅰb、Ⅲ和Ⅴ型，Ⅲ型毒力最強(qiáng)，可產(chǎn)生多種外毒素和溶組織酶，引起嚴(yán)重感染。正常成人寄居于生殖道及下消化道；兒童定植于消化道及咽部，屬于條件致病菌。全球總體定植率17.9%，我國(guó)3.5%～32.4%，病死率4%～6%。20世紀(jì)70年代，GBS感染一直是美國(guó)新生兒感染及死亡的首要原因，是孕婦和圍生期侵襲性感染的重要病原菌，孕婦帶菌率約10%～30%，約50%在分娩過(guò)程中會(huì)傳遞給新生兒，其中2%～3%發(fā)病?？梢鹛ツぴ缙啤⒃绠a(chǎn)、宮內(nèi)感染，是圍生期嚴(yán)重感染性疾病比如新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎、新生兒肺炎的主要致病菌之一，造成新生兒嚴(yán)重全身感染，病情兇險(xiǎn)。而我國(guó)GBS感染發(fā)生率低于歐美國(guó)家，孕婦陰道GBS定植率較低，導(dǎo)致原因可能對(duì)GBS的認(rèn)識(shí)不足，培養(yǎng)技術(shù)欠佳，培養(yǎng)時(shí)未使用選擇性肉湯增菌培養(yǎng)基，而使用普通培養(yǎng)基約有50%定植者出現(xiàn)假陰性結(jié)果，其次GBS定植有3種形式：慢性帶菌、短暫帶菌和間歇帶菌，采樣時(shí)GBS可能處于間歇狀態(tài)，導(dǎo)致假陰性結(jié)果；未同時(shí)采集直腸和陰道拭子各1份同時(shí)送檢，培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，拭子采集后未立即送檢，導(dǎo)致GBS死亡，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。胃腸道是GBS最主要的儲(chǔ)藏所，也是陰道定植的主要來(lái)源[1-2]。

新生兒GBS感染分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種。早發(fā)型于出生后1周內(nèi)發(fā)病，約占新生兒GBS感染的80%，主要經(jīng)母嬰垂直傳播，病死率達(dá)10%，以肺炎、敗血癥和腦膜炎為臨床特征。GBS感染后幸存患兒中，25%～35%罹患聽(tīng)力失常、發(fā)育遲緩、腦麻痹等永久性神經(jīng)損害后遺癥。晚發(fā)型指出生后7 d至3個(gè)月發(fā)生的感染，與產(chǎn)科危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，主要由GBSⅢ型引起。早發(fā)GBS感染多發(fā)生于生后第1天，65%有早產(chǎn)、胎膜早破、母親攜帶GBS、分娩時(shí)發(fā)熱等危險(xiǎn)因素?；純汉粑Y狀明顯，肺炎者與新生兒呼吸窘迫綜合征相似，敗血癥全身感染中毒癥狀重，15%早發(fā)型GBS敗血癥合并腦膜炎，可有驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3]。本例病人經(jīng)血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)均為無(wú)乳鏈球菌生長(zhǎng)，診斷明確，給予于萬(wàn)古霉素抗感染臨床癥狀消失。

早發(fā)型GBS感染是由于母親攜帶GBS，發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)，預(yù)防新生兒早發(fā)型GBS感染最主要的預(yù)防措施是普遍篩查或高危因素篩查孕婦，分娩時(shí)給予抗生素預(yù)防性治療，減少宮內(nèi)感染，降低新生兒GBS感染發(fā)病率和減少產(chǎn)后感染的發(fā)生。美國(guó)對(duì)約26.7%的分娩者進(jìn)行預(yù)防性治療，有效減少85%的新生兒GBS早發(fā)型感染，但是抗生素預(yù)防性治療對(duì)晚發(fā)型GBS感染新生兒并無(wú)明顯療效。GBS疫苗作為預(yù)防GBS感染日益受到重視，接種GBS疫苗是目前最有可能通過(guò)母體免疫預(yù)防新生兒GBS感染的措施，但是對(duì)于GBS疫苗研究及其對(duì)圍生期新生兒的安全性與有效性尚有待更多臨床試驗(yàn)研究、證實(shí)。