譚 靜 李 靜 張迎花 左雪冰

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京 100053)

血管鈣化可分為動(dòng)脈中層鈣化和內(nèi)膜鈣化，內(nèi)膜鈣化多見于大血管和冠狀動(dòng)脈，可能與炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)沉積導(dǎo)致的平滑肌細(xì)胞骨化反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成有關(guān)，可致阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病。中膜鈣化與高齡、糖尿病、慢性腎臟疾病等因素相關(guān)，引起管壁僵硬、順應(yīng)性降低。冠狀動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(coronary computed tomographic angiography,CCTA)是目前鑒定和定量冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的主要無創(chuàng)手段。臨床常用冠狀動(dòng)脈鈣化積分(coronary artery calcification score,CACS)來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化的嚴(yán)重程度。研究[1]表明，CACS是心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。筆者分析冠狀動(dòng)脈早期粥樣硬化人群冠狀動(dòng)脈鈣化與傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，旨在探討影響冠狀動(dòng)脈鈣化的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

選取2013年6月至2015年6月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科收治的疑診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)、行CCTA檢查、并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)為冠狀動(dòng)脈早期粥樣硬化癥(冠狀動(dòng)脈狹窄<30%)的127例患者為研究對(duì)象，其中男性69例，女性58例，年齡31～85歲，平均年齡(59±11)歲。排除外周血管疾病、心肌病、心臟瓣膜病、心力衰竭、腦卒中、腫瘤、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、肝腎功能異常、合并急、慢性感染以及接受抗炎藥物治療者。根據(jù)CACS分為鈣化組(CACS>0)和非鈣化組(CACS=0)，其中鈣化組65例，非鈣化組62例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

專業(yè)培訓(xùn)人員對(duì)研究對(duì)象采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷進(jìn)行調(diào)查及資料收集，內(nèi)容包括:①人口學(xué)資料；②傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、心血管疾病家族史、吸煙史等；③病情描述；④治療藥物；⑤實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)；⑥測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)。

1.2.2 CT冠狀動(dòng)脈鈣化掃描、CACS計(jì)算和冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)

應(yīng)用德國Simens Somatom Force 機(jī)型，Ultravist 370做對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，對(duì)掃描圖像進(jìn)行后處理，應(yīng)用工作站SmartScore軟件Agatston積分系統(tǒng)計(jì)算CACS。應(yīng)用5F造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈狹窄程度由心導(dǎo)管醫(yī)師采用 Gensini評(píng)分定量評(píng)價(jià)，冠狀動(dòng)脈狹窄<30%定義為冠狀動(dòng)脈早期粥樣硬化癥。

1.2.3 踝臂指數(shù)(ankle brachial index,ABI)測(cè)量

患者靜臥休息5 min，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部。上臂袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，聽診器置于肘窩肱動(dòng)脈波動(dòng)處，下肢袖帶下緣距內(nèi)踝5 cm，聽診器置于足背動(dòng)脈波動(dòng)處。采用超聲多普勒分別測(cè)定雙側(cè)上肢、下肢的收縮壓，間隔1 min以上，測(cè)量?jī)纱稳【?。分別以測(cè)定的下肢收縮壓與上肢收縮壓中較高的一側(cè)收縮壓相除，所得結(jié)果即為ABI。

1.2.4 血流介導(dǎo)內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(flow mediated dilatation,FMD)檢測(cè)

由同一位超聲專業(yè)研究者操作，使用美國飛利浦IE33彩色多普勒超聲儀對(duì)肱動(dòng)脈掃描，同步記錄心電圖。受試者取仰臥位，選擇右側(cè)上臂肱動(dòng)脈為受檢動(dòng)脈，該側(cè)手臂輕度外展15 ℃，按照測(cè)量血壓標(biāo)準(zhǔn)方法將血壓計(jì)袖帶縛于上臂，袖帶下緣位于肘橫紋上5 cm處。以縱切面掃描肱動(dòng)脈，掃描位置取肘橫紋處至肘上3～5 cm，探頭位置固定輕壓皮膚表面，每次測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑均取同一部位。首先記錄基礎(chǔ)肱動(dòng)脈二維圖像及其多普勒血流頻譜，然后將袖帶充氣高于收縮壓50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并完全阻斷血流5 min，5 min內(nèi)監(jiān)測(cè)袖帶內(nèi)壓力，使壓力波動(dòng)不超過10 mmHg。5 min后迅速放氣，記錄放氣前30 s至放氣后2 min內(nèi)肱動(dòng)脈二維圖像及放氣后15 s內(nèi)肱動(dòng)脈多普勒血流信號(hào)圖像。FMD=(動(dòng)脈反應(yīng)性充血后內(nèi)徑-動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑)/動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響冠狀動(dòng)脈鈣化因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，鈣化組患者年齡及合并高血壓病史的比例高于非鈣化組，ABI低于非鈣化組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病病史、血脂等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 鈣化組與非鈣化組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical characteristics between the two groups

2.2 影響冠狀動(dòng)脈鈣化因素的多因素分析

以冠狀動(dòng)脈是否鈣化為因變量，以單因素分析中P<0.2的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、ABI是影響冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即年齡增大、ABI水平降低，冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)性增加，詳見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈鈣化影響因素的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of influencing factors for coronary artery calcification

3 討論

本研究顯示，在疑診冠心病、行冠狀動(dòng)脈CT血管造影、并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)為冠狀動(dòng)脈早期粥樣硬化癥的患者中，冠狀動(dòng)脈鈣化組患者年齡、合并高血壓病史的比例高于非鈣化組，ABI低于非鈣化組，其中年齡和ABI與冠狀動(dòng)脈鈣化顯著且獨(dú)立相關(guān)，與文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道一致。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)[4]認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化后期礦物質(zhì)沉積于血管壁所致，是一種被動(dòng)的退行性病變。近年研究者[5]認(rèn)為血管鈣化是主動(dòng)的、高度可調(diào)控的、細(xì)胞介導(dǎo)的，類似骨形成過程。冠狀動(dòng)脈鈣化是多種因素相互作用的結(jié)果，多與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴隨。流行病學(xué)資料[6-7]顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化隨年齡增加而增加，在40～49歲人群中的發(fā)生率為50%，60～69歲人群中的發(fā)生率為80%。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨組織吸收鈣離子的生理功能下降，鈣離子在骨骼中的沉積減少，游離入血增多，有利于鈣鹽在血管內(nèi)壁沉積，最終導(dǎo)致動(dòng)脈鈣化。高血壓是冠狀動(dòng)脈鈣化的重要危險(xiǎn)因素，血壓長(zhǎng)期升高，可以引起血管內(nèi)皮損傷、功能障礙，內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)的通透性增加，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，促使斑塊中骨細(xì)胞樣細(xì)胞形成、骨相關(guān)蛋白表達(dá)，從而誘導(dǎo)血管礦化過程，最終導(dǎo)致血管鈣化。對(duì)中國人群的研究[8]顯示，脈壓與CACS密切相關(guān)。ABI是一項(xiàng)評(píng)價(jià)外周血管疾病的可靠指標(biāo)，可以反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。有研究[9]表明，ABI異常與心腦腎等疾病及其預(yù)后均有密切關(guān)系，較低的ABI值是心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是總病死率和心血管病死率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。本研究顯示，ABI與CACS呈密切負(fù)相關(guān)，較低的ABI值是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

冠狀動(dòng)脈CT血管成像廣泛應(yīng)用為無創(chuàng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化的影像學(xué)手段，可得到CACS。CACS可有效地反映粥樣斑塊負(fù)荷量，評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化的嚴(yán)重程度。冠狀動(dòng)脈鈣化程度越明顯，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度也越嚴(yán)重，病變范圍越廣泛。冠狀動(dòng)脈Agatston積分>100時(shí)診斷冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠心病(狹窄>50%)的靈敏度為95%，特異度為79%。CACS為0時(shí)，除外冠心病(狹窄>50%)的陰性預(yù)測(cè)值為96%～100%[10]。臨床研究[11-14]表明，冠狀動(dòng)脈鈣化程度能夠預(yù)測(cè)心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)25 253例無癥狀人群隨訪6.8年的研究[11]結(jié)果顯示，CACS是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，CACS 11-100、101-299、300-399、400-699、700-999、>1 000分別是CACS 0分組的死亡風(fēng)險(xiǎn)的2.2、4.5、6.4、9.2、10.4和12.5倍。多中心前瞻性動(dòng)脈粥樣硬化多種族研究(Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis,MESA)[12]共納入年齡45～84歲、CACS>0分的3 398例患者，中位數(shù)隨訪時(shí)間為7.6年，結(jié)果顯示，斑塊鈣化體積增加是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.81，95%CI:1.47-2.23)。另一項(xiàng)納入9 715例患者隨訪15年的研究[13]證實(shí)，基線CACS>400分的患者比CACS 0分的糖尿病和非糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加分別達(dá)4.64和3.41倍。薈萃分析[14]顯示，對(duì)無明確心血管疾病的無癥狀人群，CASC與卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

本研究有一定局限性，由于樣本量較小，未能根據(jù)鈣化程度進(jìn)行亞組分析，也未對(duì)研究患者進(jìn)行隨訪，僅說明高齡、ABI、高血壓與冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性，不能證明這些因素與冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展程度及預(yù)后的因果關(guān)系。美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)膽固醇管理指南[15]在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)一級(jí)預(yù)防中推薦采用CACS輔助危險(xiǎn)分層，以決策是否啟動(dòng)他汀治療。本研究結(jié)果提示對(duì)冠狀動(dòng)脈早期粥樣硬化的患者，特別是合并高齡、高血壓等危險(xiǎn)因素者,結(jié)合ABI檢測(cè)，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化程度進(jìn)行評(píng)估，有利于指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展及預(yù)防冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。