程 磊 李恩有 李 悅 董靖竹 魏紹婷 朱曉丹 嚴(yán)海燕 張俊姣 方佳敏 劉 洋

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培)是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要手段，是提高我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要措施[1]。住培作為醫(yī)學(xué)終身教育的重要階段，承接醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)教育，為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育奠定基礎(chǔ)，承擔(dān)著為國(guó)家培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重任，直接影響醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)。與本科階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)不同，住培階段更側(cè)重于臨床思維的形成和臨床綜合實(shí)踐能力的提升。

2018年9月，國(guó)家教育部、衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見(jiàn)》，明確指出在醫(yī)學(xué)教育中要激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維，提升團(tuán)隊(duì)合作能力和臨床實(shí)踐技能，同時(shí)推進(jìn)以自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的教學(xué)改革，開(kāi)展基于問(wèn)題導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)法，完善以能力為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)體系。

一、非麻醉專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師麻醉教學(xué)中存在的問(wèn)題與啟示

麻醉學(xué)是以調(diào)控生理功能為基礎(chǔ)，研究臨床麻醉、危重癥監(jiān)測(cè)和疼痛診療的一門(mén)多學(xué)科交融、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的綜合性學(xué)科[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，麻醉學(xué)在各臨床學(xué)科中占據(jù)越來(lái)越重要的地位。非麻醉專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師進(jìn)入麻醉科輪轉(zhuǎn)既可以在救治危重癥患者方面積累經(jīng)驗(yàn)，又可以提高其臨床思維能力和實(shí)踐操作能力。

非麻醉專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師在麻醉科輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，他們僅在本科階段外科學(xué)課程中學(xué)習(xí)了麻醉學(xué)基本理論知識(shí)，由于課時(shí)少、內(nèi)容晦澀難懂，使其在輪轉(zhuǎn)期間基礎(chǔ)知識(shí)匱乏，理論與實(shí)踐分離，不利于其臨床思維的形成，且培訓(xùn)效果欠佳[3]。在此情況下，如何使非麻醉專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師掌握與本專(zhuān)業(yè)緊密相關(guān)的麻醉學(xué)知識(shí)，是值得每一位麻醉學(xué)教師所要探討的課題。

健康領(lǐng)域的快速發(fā)展催生醫(yī)學(xué)教育的變革，傳統(tǒng)教學(xué)模式不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和自主創(chuàng)新能力，已無(wú)法適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的需求。為此，麻醉教學(xué)開(kāi)展多項(xiàng)改革措施，例如，團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(team based learning，TBL)、問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem based learning，PBL)、病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case based learning，CBL)、微課教學(xué)等，均取得了良好的效果，但均難以形成系統(tǒng)的知識(shí)體系。將思維導(dǎo)圖引入教學(xué)之中，將有助于此類(lèi)問(wèn)題的解決。

二、TBL、CBL、PBL及思維導(dǎo)圖的教學(xué)特點(diǎn)

TBL教學(xué)是將學(xué)生作為教學(xué)主體，通過(guò)小組協(xié)作、討論學(xué)習(xí)的方式，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，提高應(yīng)對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[4]。由于教學(xué)時(shí)間短，教師講授知識(shí)較少，單純運(yùn)用TBL使學(xué)生難以掌握教學(xué)難點(diǎn)內(nèi)容，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳。

PBL教學(xué)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，小組學(xué)習(xí)為單位的學(xué)習(xí)模式[5]。PBL的教學(xué)流程為提出問(wèn)題→查閱文獻(xiàn)→小組討論→得出結(jié)論。PBL鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)探索和分析問(wèn)題，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，提升創(chuàng)新意識(shí)[6]。PBL改變了原有學(xué)習(xí)方式，學(xué)生的教學(xué)角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致思維不活躍、自學(xué)能力有待提高的學(xué)生無(wú)所適從，從而出現(xiàn)逃避、應(yīng)付等抵觸行為。此外，PBL缺乏系統(tǒng)性，難以建立系統(tǒng)的知識(shí)體系，不利于學(xué)生的全面發(fā)展。

CBL教學(xué)是在PBL基礎(chǔ)上衍生出的一種由教師主導(dǎo)，以臨床病例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體的教學(xué)方式[7]。相較于PBL而言，CBL使理論與實(shí)踐聯(lián)系更為緊密，更注重臨床思維與臨床技能的培養(yǎng)。CBL非常適用于臨床教學(xué)，讓學(xué)生設(shè)身處地的運(yùn)用理論知識(shí)進(jìn)行診斷與決策。然而單純以CBL開(kāi)展教學(xué)缺乏對(duì)知識(shí)點(diǎn)的歸納總結(jié)，導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法牢固掌握所學(xué)知識(shí)[3]。并且過(guò)于重視病例，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中易套用病例，臨床思維固化，不利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

3種教學(xué)模式各有其特點(diǎn)，其共性在于均以培養(yǎng)臨床思維能力為目的，均將學(xué)生作為教學(xué)主體。三者融合可充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)點(diǎn)，將優(yōu)勢(shì)疊加，但3種教學(xué)模式均缺乏對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)的整體把握。將思維導(dǎo)圖引入其中，可以彌補(bǔ)三者的不足(圖1)。

圖1 3種教學(xué)模式特點(diǎn)

思維導(dǎo)圖是表達(dá)發(fā)散性思維有效的、形象化、可視化的工具[8]。作為一種學(xué)習(xí)策略，其可以調(diào)動(dòng)左右腦功能，提高學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生具有獨(dú)立的臨床思維能力。同時(shí)幫助學(xué)生從整體上把握知識(shí)，構(gòu)建知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，使思維更加清晰。還可以幫助學(xué)生將零散的醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行優(yōu)化整合，突出重難點(diǎn)，提高對(duì)知識(shí)的理解，理清由基礎(chǔ)到臨床的邏輯關(guān)系。

思維導(dǎo)圖的聯(lián)想、繪制、整合與分析可優(yōu)化TBL、PBL與CBL相融合的各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，便于教師更好地組織和引導(dǎo)整個(gè)教學(xué)，使學(xué)生易于掌握完整的知識(shí)框架體系，從而促進(jìn)住培教學(xué)的不斷發(fā)展。

三、融合創(chuàng)新思維導(dǎo)圖在住培麻醉教學(xué)中的應(yīng)用及效果

整體教學(xué)流程：課前培訓(xùn)→選取臨床病例→根據(jù)病例提出問(wèn)題→小組討論，繪制導(dǎo)圖→組間討論，完善導(dǎo)圖→教師啟發(fā)、評(píng)價(jià)、歸納、總結(jié)→展示完整思維導(dǎo)圖→培養(yǎng)臨床思維，達(dá)到教學(xué)目的。該教學(xué)過(guò)程將TBL、PBL、CBL與思維導(dǎo)圖四者相互融合。

1.分組、課前網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：將每批輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師以5～6人構(gòu)建為1個(gè)討論小組，合理搭配性別，保證每組均有思維活躍并善于交流的住院醫(yī)師發(fā)揮帶領(lǐng)作用。由小組成員自行推薦組長(zhǎng)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體分工、組織討論及聯(lián)絡(luò)工作。住院醫(yī)師通過(guò)教研室微信平臺(tái)推送的信息，初步了解“思維導(dǎo)圖”的定義、意義、繪制方法等內(nèi)容，演示從病例中提煉有效信息的方法，使住院醫(yī)師具備歸納總結(jié)信息及繪制思維導(dǎo)圖的能力。

2.病例選擇、提出問(wèn)題：教師根據(jù)培訓(xùn)大綱要求，選取臨床真實(shí)病例，同時(shí)控制其難度并注重專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向作用。首先讓住院醫(yī)師對(duì)該病例的麻醉方法及操作流程進(jìn)行觀摩，觀摩期間教師結(jié)合理論知識(shí)對(duì)麻醉操作進(jìn)行講解。隨后教師圍繞教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)提出恰當(dāng)?shù)膯l(fā)式問(wèn)題，問(wèn)題應(yīng)以“為什么”、“是什么”以及“怎么辦”的形式展開(kāi)，所設(shè)置問(wèn)題應(yīng)遵循由易到難，由基礎(chǔ)到臨床，層層遞進(jìn)的原則，且符合臨床思維邏輯。

3.查找資料、繪制導(dǎo)圖：要求每位住院醫(yī)師帶著問(wèn)題主動(dòng)尋找答案，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，并以病例為中心繪制思維導(dǎo)圖。為能夠查詢(xún)到更詳實(shí)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，住院醫(yī)師可借助教科書(shū)、互聯(lián)網(wǎng)等方式搜索相關(guān)資料，并對(duì)其進(jìn)行融合分析。利用思維導(dǎo)圖不僅可以更好地將資料進(jìn)行整合，還可以拓展思維空間，培養(yǎng)提取信息和獨(dú)立思考的能力。

4.組內(nèi)討論、修訂導(dǎo)圖：討論期間，要求各成員暢所欲言，積極交換看法，用已知理論進(jìn)行深入探討。教師巡視各組并幫助其明確方向，鼓勵(lì)各成員向教師提問(wèn)。通過(guò)教師的解答與引導(dǎo)，使住院醫(yī)師理清臨床思路，提高學(xué)習(xí)效率。在討論過(guò)程中，思維導(dǎo)圖可作為記錄、展示思維想法的工具，其點(diǎn)、線、面的樹(shù)狀結(jié)構(gòu)可激發(fā)住院醫(yī)師的創(chuàng)造性思維。團(tuán)隊(duì)成員的不同觀點(diǎn)可以不斷延伸和擴(kuò)展思維導(dǎo)圖，從而展現(xiàn)出個(gè)人思維與集體思維。

5.組間討論、教師引導(dǎo)：各組利用思維導(dǎo)圖進(jìn)行病例匯報(bào)，可使思路更加清晰，更易被了解和接受。討論過(guò)程中教師僅引導(dǎo)不評(píng)論，各組相互提問(wèn)，相互指正對(duì)方導(dǎo)圖的不足。針對(duì)在討論過(guò)程中產(chǎn)生的新觀點(diǎn)，可隨時(shí)添加到思維導(dǎo)圖上，不斷補(bǔ)充與完善。討論可提高各成員分析解決臨床問(wèn)題的能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的進(jìn)步。

6.教師點(diǎn)評(píng)、展示導(dǎo)圖:教師點(diǎn)評(píng)各組思維導(dǎo)圖，并進(jìn)行融合與拓展，最終所展示的思維導(dǎo)圖能夠涵蓋本節(jié)課所有教學(xué)內(nèi)容。思維導(dǎo)圖是各組思維的結(jié)晶，教師通過(guò)觀察思維導(dǎo)圖節(jié)點(diǎn)的數(shù)目和分支的長(zhǎng)度，可以發(fā)現(xiàn)各組討論問(wèn)題的廣度和深度，從而給予客觀公正的評(píng)價(jià)，并給出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，該分?jǐn)?shù)即為各成員平時(shí)成績(jī)[9]。

以全身麻醉臨床教學(xué)為例，運(yùn)用融合創(chuàng)新思維導(dǎo)圖教學(xué)模式，經(jīng)小組討論、教師引導(dǎo)與評(píng)價(jià)，所獲得的教學(xué)思維導(dǎo)圖詳見(jiàn)圖2。

圖2 全身麻醉臨床教學(xué)思維導(dǎo)圖

四、討 論

臨床麻醉學(xué)知識(shí)繁多且復(fù)雜、多學(xué)科交叉、聯(lián)系廣泛，非麻醉專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間易產(chǎn)生抵觸心理。在教學(xué)中引入基于思維導(dǎo)圖的TBL、PBL與CBL融合教學(xué)模式，可充分發(fā)揮TBL+PBL+CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)住院醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，將理論與臨床相融合。思維導(dǎo)圖有助于構(gòu)建系統(tǒng)的知識(shí)框架，將所學(xué)知識(shí)顯性化，易于住院醫(yī)師掌握。臨床思維是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，臨床思維與思維導(dǎo)圖的相似度極高，均需開(kāi)展網(wǎng)狀式分析并提取關(guān)鍵詞，所以應(yīng)用思維導(dǎo)圖將幫助住院醫(yī)師思考和解決臨床問(wèn)題，進(jìn)而培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力[10]。

新型教學(xué)模式圍繞著團(tuán)隊(duì)協(xié)作、病例分析、問(wèn)題分析與解決、繪制思維導(dǎo)圖4部分展開(kāi)，從不同的角度對(duì)教學(xué)進(jìn)行優(yōu)化。此教學(xué)模式在“教”、“學(xué)”兩方面實(shí)現(xiàn)了雙贏，既提高了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率又優(yōu)化了教師的教學(xué)質(zhì)量，從而推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革。