李 良 熊 丹 張津津 陳海威 王 磊 王 晨 趙志坤 夏云峰

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)是美國(guó)研究者Barrows于1969年創(chuàng)立的一種小組教學(xué)模式，該模式以學(xué)生自學(xué)為主，導(dǎo)師指導(dǎo)為輔，旨在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力[1]。而以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case based learning，CBL)是在PBL的基礎(chǔ)上延伸出的一種將教學(xué)理念和臨床教學(xué)緊密結(jié)合的新型、立體式教學(xué)方法，該模式是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)方法，通過(guò)將理論知識(shí)與臨床應(yīng)用相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而且對(duì)具體臨床病例的分析和探討，使學(xué)生高效地掌握了主要的理論知識(shí)點(diǎn)，提高了學(xué)生的臨床技能，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力[2,3]。目前，國(guó)外已將CBL教學(xué)模式廣泛用于教學(xué)實(shí)踐，但是該模式在我國(guó)老年心臟病科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中卻較少應(yīng)用[4]。近期，筆者醫(yī)院引進(jìn)了CBL教學(xué)模式，將其用于老年心臟病科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生的臨床教學(xué)中，旨在探討CBL教學(xué)模式用于老年心臟病科臨床帶教的可行性，進(jìn)而為提高教學(xué)質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選取2018年1月～2019年12月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心老年心臟病科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為在校學(xué)生；②臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生；③對(duì)本研究知情并自愿參與本研究。根據(jù)地域和成績(jī)，將60例學(xué)生平均分配至4個(gè)小組；隨后，以小組為單位，采用隨機(jī)數(shù)字表法將1、4小組分為觀察組(30例)，將2、3小組分為對(duì)照組(30例)。觀察組中，男性18例，女性12例，年齡18～26歲，平均年齡22.1±1.1歲，上學(xué)期的綜合成績(jī)?yōu)?5.2±6.0分。對(duì)照組中，男性16例，女性14例，年齡18～25歲，平均年齡21.7±0.6歲，上學(xué)期的綜合成績(jī)?yōu)?5.0±5.5分。兩組研究對(duì)象的年齡、性別、上學(xué)期的綜合成績(jī)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)，具有可比性。

表1 兩組研究對(duì)象基線資料的比較

2.方法:對(duì)照組給予LBL教學(xué)模式教學(xué)，以授課為基礎(chǔ)，依據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃制定教學(xué)幻燈片，然后由授課教師直接進(jìn)行講解授課[5]。

觀察組給予CBL教學(xué)模式教學(xué)，即以病例為中心進(jìn)行教學(xué)[6]：(1)課前準(zhǔn)備工作：由授課教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃，在綜合考慮教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)的前提下，選取1個(gè)典型的臨床病例及其病歷資料，隨后以病例為出發(fā)點(diǎn)，提出10～12個(gè)問(wèn)題，并于授課前發(fā)給學(xué)生。觀察組學(xué)生再細(xì)分為3個(gè)小組，并以小組為單位，每個(gè)小組負(fù)責(zé)解決3～4個(gè)問(wèn)題，通過(guò)閱讀病歷資料、思考及查閱資料，為課堂討論做準(zhǔn)備。(2)課堂討論：授課教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)病歷資料，然后由小組組長(zhǎng)就該組負(fù)責(zé)的問(wèn)題發(fā)表觀點(diǎn)，所有學(xué)生共同參與討論學(xué)習(xí)；最后由授課教師引導(dǎo)學(xué)生討論、歸納和總結(jié)，并對(duì)補(bǔ)充講解所涉及到的專(zhuān)業(yè)知識(shí)；授課教師給出第2例相似的病例，組織學(xué)生進(jìn)行臨床模擬，并完整體現(xiàn)臨床病例的診斷和治療的整個(gè)過(guò)程，從而鞏固理論知識(shí)并培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。(3)課后工作：以小組為單位，提交學(xué)習(xí)作業(yè)，解答該小組負(fù)責(zé)的問(wèn)題及自我收獲。

3.觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):兩組學(xué)生均進(jìn)行了為期6個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)，共計(jì)72課時(shí)，其中每周1次課堂授課，每次40min，共24次；每周2次科室講課，每次30min，共48次。在實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生的教學(xué)效果(包括理論考試成績(jī)、問(wèn)診考試成績(jī))、批判性思維能力及教學(xué)滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)理論考試：采用紙質(zhì)試卷進(jìn)行閉卷考試，試卷總分為100分，題型為選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題，主要針對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行考核，其中選擇題10分，名詞解釋10分，簡(jiǎn)答題30分，病例分析題50分。(2)問(wèn)診考核：選取3位教師為評(píng)審小組，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診考核，總分為100分，考核內(nèi)容主要包括問(wèn)診內(nèi)容考核(包括自我介紹、一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等)及問(wèn)診技巧考核，其中問(wèn)診內(nèi)容共75分，問(wèn)診技巧共25分。(3)批判性思維能力：采用批判性思維能力測(cè)量表(critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV)對(duì)兩組學(xué)生的批判性思維能力進(jìn)行評(píng)估。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.90，信度較好[7]。量表包括尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，共70個(gè)條目，其中正性條目30個(gè)，負(fù)性條目40個(gè)；采用Likert 6對(duì)各條目進(jìn)行計(jì)分，正性條目采用反向賦值即6～1分，負(fù)性條目采用正向賦值即1～6分。量表總分為420分，當(dāng)總分≥280分時(shí)，表示具有正性批判性思維能力；總分為211～279分時(shí)，表示批判性思維能力傾向性不明；總分≤210分時(shí)，表示具有負(fù)性批判性思維能力。(4)教學(xué)滿(mǎn)意度：采用自制的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生的教學(xué)滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，量表總分為100分，總分≥75分時(shí)為滿(mǎn)意。

二、結(jié) 果

1.兩組理論考核成績(jī)的比較:對(duì)兩組學(xué)生的理論考核成績(jī)進(jìn)行比較，觀察組學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析和理論考試總分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表2)。

表2 兩組學(xué)生的理論考核成績(jī)的比較

2.兩組問(wèn)診考核成績(jī)的比較:對(duì)兩組學(xué)生的問(wèn)診考核成績(jī)進(jìn)行比較，觀察組學(xué)生的問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧和問(wèn)診考核總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組學(xué)生的問(wèn)診考核成績(jī)的比較

3.兩組批判性思維能力的比較:對(duì)兩組學(xué)生的批判性思維能力進(jìn)行評(píng)估，觀察組學(xué)生批判性思維能力測(cè)量表中7個(gè)維度評(píng)分和總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。

4.兩組教學(xué)滿(mǎn)意度的比較:對(duì)兩種教學(xué)模式在學(xué)生中的滿(mǎn)意情況進(jìn)行調(diào)查，觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿(mǎn)意度為93.3%(28/30)，高于對(duì)照組的70.0%(21/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.020)。

組別尋找真相開(kāi)放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判性思維的自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分對(duì)照組36.7±3.040.0±4.740.6±5.236.6±6.137.2±3.839.7±5.738.4±6.8269.0±13.1觀察組39.9±3.043.3±4.943.2±4.240.9±4.442.7±4.242.3±3.941.7±5.0294.1±11.1t4.1312.6622.1303.1315.3192.0622.1418.007P0.0000.0100.0370.0030.0000.0440.0360.000

三、討 論

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，而老年心臟病科相比于其他科室表現(xiàn)出較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性及較高的臨床實(shí)踐性，因而通常需要大量積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以較好地掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。但是，目前國(guó)內(nèi)老年心臟病科的臨床帶教尚存在一定的局限性，時(shí)間短、任務(wù)重導(dǎo)致學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量很難得到保證[8,9]。CBL教學(xué)模式屬于解決問(wèn)題式的一種教學(xué)方式，通過(guò)教師與學(xué)生之間的合作，較好地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行探索、發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)了學(xué)生解決問(wèn)題的能力[10,11]。為了提高筆者醫(yī)院老年心臟病科的臨床帶教質(zhì)量，本研究利用現(xiàn)有條件進(jìn)行了教學(xué)改革，探討了CBL教學(xué)模式在老年心臟病科臨床帶教的應(yīng)用效果。

臨床帶教的關(guān)鍵為引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)成功轉(zhuǎn)化為臨床工作能力。相關(guān)研究顯示，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，存在一部分在學(xué)校學(xué)習(xí)成績(jī)非常優(yōu)異的本科院校醫(yī)學(xué)生，但是其在臨床工作中卻表現(xiàn)出不知所措，不僅增加了其心理負(fù)擔(dān)，而且也嚴(yán)重影響了其職業(yè)發(fā)展[12，13]。因此，如何有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的核心能力和綜合素質(zhì)，已成為目前臨床帶教的關(guān)注重點(diǎn)。已有研究表明，CBL教學(xué)法可以有效提高口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)的考試成績(jī)，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，且有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[14]。莫春梅等[15]研究表明，CBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用效果較好，可以有效提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析、理論考試總分及問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧、問(wèn)診考核總分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，批判性思維能力測(cè)量表中7個(gè)維度評(píng)分和總評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。究其原因可能為CBL教學(xué)模式可以使學(xué)生更易接受所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，進(jìn)而有效提高教學(xué)質(zhì)量；而且，通過(guò)病例分析，CBL教學(xué)模式對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能和鞏固記憶具有極大優(yōu)勢(shì)。CBL教學(xué)過(guò)程中，教師在與學(xué)生互動(dòng)的過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)批判性思維，且學(xué)生在自學(xué)及自由討論的過(guò)程中實(shí)踐及驗(yàn)證了自我的批判性思維方式，這在LBL教學(xué)過(guò)程中很難實(shí)現(xiàn)。本研究還顯示，觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，提示與被動(dòng)式學(xué)習(xí)方式比較，學(xué)生更傾向于接受主動(dòng)式學(xué)習(xí)。

綜上所述，CBL教學(xué)模式在老年心臟病科臨床帶教過(guò)程中的應(yīng)用效果較好，不僅可以提高學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)和問(wèn)診成績(jī)，而且還有利于學(xué)生的批判性思維能力的提高，值得推廣應(yīng)用。