王育民 圖 雅 李 佩 陳娥滿

小兒膿毒癥發(fā)病機制復(fù)雜，病情進展迅速，如果不能及時處理，會發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克，進而導(dǎo)致多臟器衰竭，至今仍是兒科重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit, PICU)的主要死因之一。

連續(xù)血液凈化(continuous blood purification, CBP)目前已是PICU重要的高級生命支持手段，研究表明CBP對危重患者炎性介質(zhì)的清除、血流動力學(xué)的穩(wěn)定、水和電解質(zhì)酸堿平衡等均有顯著作用[1]。2001年國際重癥腎臟病學(xué)會(the International Symposium on Critical Care Nephrology,ISCCN)指出高容量血液濾過是膿毒癥的治療劑量，而低容量血液濾過常用于腎臟替代治療，建議將CVVH根據(jù)置換液量不同分類：<35ml/(kg·h)為極低容量血液濾過，35～50ml/(kg·h)為低容量血液濾過，50～100ml/(kg·h)為高容量血液濾過(high-volume hemofiltration,HVHF)，>100ml/(kg·h)為極高容量血液濾過[2]。本研究通過對兩組不同置換液劑量患兒的回顧分析，觀察治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化，并探討兩種治療劑量的安全性。

對象與方法

1.研究對象:選擇2013年1月～2019年1月在內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院PICU診斷為嚴(yán)重膿毒癥且經(jīng)血液濾過治療24h以上的患兒63例為研究對象，根據(jù)血液濾過置換液劑量將患兒分為兩組，分別為標(biāo)準(zhǔn)劑量CVVH[35ml/(kg·h)]組與高容量HVHF[70ml/(kg·h)]組，其中CVVH組患兒30例，男性18例，女性12例，患兒年齡5個月～10歲，平均年齡31.07±29.96個月，HVHF組患兒33例，男性18例，女性15例，患兒年齡6個月～11歲，平均年齡33.42±31.45個月。兩組患兒性別、年齡、體重、血液濾過治療前危重病例評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究治療方案患兒父母或監(jiān)護人均簽署知情同意書，經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.診斷納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015版兒童嚴(yán)重膿毒癥診治指南[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兒童嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受血液濾過治療，且血液濾過治療劑量符合要求的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷要求的患兒；②血液濾過治療劑量不符合試驗要求的患兒；③合并先天性心臟病患兒；④合并有遺傳代謝性疾病的患兒；⑤合并有先天免疫缺陷疾病的患兒。

3.治療：(1)一般的治療和護理：兩組患兒均參照兒童嚴(yán)重膿毒癥診治指南給予常規(guī)的治療和護理，包括積極液體復(fù)蘇、治療原發(fā)病、有效抗感染、呼吸支持、血管活性藥的應(yīng)用、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、營養(yǎng)支持以及基本常規(guī)護理等。(2)血液凈化治療：研究過程中血液凈化方式均為CVVH，根據(jù)治療劑量將患兒分為標(biāo)準(zhǔn)劑量CVVH組和HVHF組。標(biāo)準(zhǔn)劑量CVVH組置換液量為35ml/(kg·h)，HVHF組置換液量為70ml/(kg·h)。血液濾過使用機器統(tǒng)一采用由瑞典金寶公司生產(chǎn)的PRISMA型CBP機AN69系列濾器，≤30kg選擇M60濾器，>30kg選擇M100濾器，導(dǎo)管選擇：6～12個月患兒選擇5-7F雙腔；1～3歲患兒選擇8-9F雙腔；>3歲患兒選擇10-12F雙腔；兩組患兒行股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管?？鼓椒ǎ簽V器及管路均用肝素鈉液預(yù)沖，治療過程中選擇普通肝素抗凝，動態(tài)監(jiān)測血凝情況。治療開始后專業(yè)護理人員每小時記錄患兒生命體征及不良事件發(fā)生情況。

4.數(shù)據(jù)采集：治療開始前記錄患兒生命體征，監(jiān)測血氣及相關(guān)血液指標(biāo)，包括WBC、CRP、PCT、血液乳酸，并進行危重病例評分，治療開始后由專業(yè)護理人員于血液凈化護理單中記錄患兒每小時的體溫、心率、呼吸、血壓及不良事件情況，治療開始后的6、12、24h分別完善血氣、血生化、血常規(guī)及凝血功能檢查并做記錄。

結(jié) 果

1.治療前后WBC的變化:時間、分組劑量對WBC的主效應(yīng)均不顯著(P>0.05)，且時間與劑量兩者不存在交互作用(P>0.05，表2)。

表2 兩組患兒治療前后WBC變化情況

2.治療前后CRP的變化:時間、分組劑量對CRP的主效應(yīng)均顯著(P<0.05)；同時劑量與時間對患兒CRP變化有顯著交互作用(P<0.05)；治療12、24h后兩組CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患兒治療前后CRP變化情況

3.治療前后PCT的變化:時間、分組劑量對PCT的主效應(yīng)均顯著(P<0.05)；同時劑量與時間對患兒PCT變化有顯著交互作用(P<0.05)，治療24h后兩組PCT水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組患兒治療前后PCT變化情況

4.治療前后血液乳酸的變化：時間對兩組患兒乳酸主效應(yīng)顯著(P<0.05)，分組劑量對患兒的主效應(yīng)不顯著(P>0.05)，且劑量與時間未發(fā)現(xiàn)有顯著交互作用(P>0.05，表5)。

表5 兩組患兒治療前后血液乳酸變化情況

5.治療24h后危重病例評分改善情況:HVHF組危重癥評分為11.21±5.59分，CVVH組危重癥評分為8.60±3.86分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.137,P=0.037)。

6.兩組患兒不良事件發(fā)生情況:兩組患兒治療過程中均有發(fā)生低體溫、低血壓、局部出血、堵膜情況，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表6)。

表6 兩組患兒不良事件發(fā)生情況[n(%)]

討 論

1.血液濾過對嚴(yán)重膿毒癥患兒的影響:國內(nèi)外關(guān)于 CBP在嚴(yán)重膿毒癥的應(yīng)用已開展了很多研究，Tian等[4]研究表明 CVVH能降低炎性反應(yīng)，對于恢復(fù)器官功能、保證預(yù)后有積極意義。莫慶怡等[5]研究結(jié)果同樣支持嚴(yán)重膿毒癥患兒加用持續(xù)血液凈化，可改善炎性因子水平及血流動力學(xué)，提高治愈率。也有研究不贊同上述結(jié)果，Cole等[6]對CBP治療全身性感染的研究表明未發(fā)現(xiàn)CBP能顯著降低血漿中的炎性水平。李雷雷等[7]在連續(xù)血液凈化治療嚴(yán)重膿毒癥患兒的多中心前瞻性研究中同樣指出，WBC、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α在CBP治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，時間對兩組患兒CRP、PCT、血液乳酸主效應(yīng)顯著，均能在24h內(nèi)清除患兒體內(nèi)部分炎性指標(biāo)及乳酸，這與上述Tian等[4]研究結(jié)果一致；而時間對WBC的主效應(yīng)不顯著，這與李雷雷等[7]研究結(jié)果中的關(guān)于WBC部分結(jié)論一致。分析原因可能是：①患兒WBC易受個體免疫狀態(tài)及感染病原的影響；②血液濾過治療開始的時機對結(jié)果可能有一定影響；③本研究觀察時間短，WBC受炎性因子的刺激變化、清除需要過程。而CRP、PCT表達的高低與患兒的嚴(yán)重程度相關(guān)，機體處于炎性反應(yīng)時，短時間兩者升高并達到高峰，維持在一個高水平狀態(tài)而易被 CBP清除，從而阻止炎性介質(zhì)對臟器功能的進一步損害而危及生命。血液乳酸水平是組織灌注及氧供不足早期重要的敏感指標(biāo)，且屬于低分子物質(zhì)，在治療過程中易透過濾過膜而被清除[8]。

2.不同劑量血液濾過對嚴(yán)重膿毒癥患兒的影響：Grootendorst等[9]在一項動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，HVHF可改善豬的右心室射血分數(shù)及心功能。Ronco等[10]在2000年提出了膿毒癥的“峰值濃度假說”，認為單位時間內(nèi)增加血流量可以增加濾過的炎性介質(zhì)，即增加CVVH置換液劑量能夠更加有效地清除炎性介質(zhì)[11]。Di Carlo等[12]在2005年提出“介質(zhì)傳遞假說”，認為當(dāng)HVHF置換量達到48～72L/d或3～5L/h時，炎性介質(zhì)在血液循環(huán)與組織間質(zhì)增加交換。這兩種假說為HVHF治療膿毒癥提供了重要的理論依據(jù)。

近年來關(guān)于CBP劑量與膿毒癥的問題在成人方面開展了相關(guān)研究，而對兒童的研究相對欠缺。Bellomo等[13]在2010年開展的CVVH[35ml/(kg·h)]與HVHF[70ml/(kg·h)]兩種治療多中心臨床研究中證實，HVHF生存率較CVVH組明顯提高。Panichi等[14]在高容量血液在線濾過(high-volume online haemodiafiltration, HV-OL-HDF)與低通量標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽血液透析(low-flux bicarbonate dialysis, BHD)的研究中證實HV-OL-HDF能改善患者炎癥狀態(tài)。Cole等[15]在血液濾過治療感染性休克與多器官衰竭的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，6L/h治療劑量組的炎性因子明顯下降。陳小紅等[16]指出隨著CVVH治療劑量的增加，白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、胱抑素C(CysC)、血清降鈣素原(PCT)4項指標(biāo)下降幅度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。馬濤等[17]在比較低劑量組[35ml/(kg·h)]和高容量組[55ml/(kg·h)]治療療效中同樣指出,24h后兩組在氧合指數(shù)、乳酸、尿素氮、肌酐、CRP、PCT的比較均有顯著性改變。陳偉明[18]在研究不同劑量血液濾過在幼豬膿毒性休克的治療中得出HVHF可更好地清除血液中的炎性介質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，組間比較HVHF組治療12、24h后患兒的CRP水平以及治療24h后PCT水平低于CVVH組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示HVHF組降低CRP、PCT方面的優(yōu)勢更顯著。對患兒治療24h后的危重評分顯示兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與多數(shù)研究報道內(nèi)容一致。

3.不同劑量血液濾過的安全性：本研究發(fā)現(xiàn)，HVHF組較CVVH組在低體溫、低血壓、出血等方面影響較強，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與胡玲等[19]、熊道學(xué)等[20]研究結(jié)果相符合。

綜上所述，連續(xù)血液濾過可改善患兒部分炎性指標(biāo)、危重評分及乳酸，其中在改善CRP、PCT、危重評分上HVHF組較CVVH組有一定的優(yōu)越性。本研究的不足之處在于時間跨度大，觀察時間短，且數(shù)據(jù)來源為單中心數(shù)據(jù)，樣本量少，可能影響部分結(jié)果分析。期望隨著CBP技術(shù)在兒童危重癥疾病中的成熟應(yīng)用，在治療劑量、模式以及治療時機的選擇等方面應(yīng)開展多中心、大樣本量研究來進一步驗證。