時(shí)振國(guó) 王曉輝 李會(huì)兵 鄭鵬毅 李志軍

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，現(xiàn)已成為治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。經(jīng)腹膜后途徑是腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的常用手術(shù)入路，明顯降低了腹腔相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，在術(shù)后的恢復(fù)上存在有一定的優(yōu)勢(shì)。然而，如何充分利用腹膜后有限的空間，快速游離大體積腎上腺腫瘤(直徑>6cm)，提高手術(shù)效率和安全性，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，逐漸成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)問題。為此，筆者醫(yī)院采用經(jīng)后腹腔鏡單解剖層面巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)，即沿腎筋膜后層無血管層面開始，單解剖層面程序化游離，快速尋找并切除腎上腺腫瘤，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2015年1月～2019年12月行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除的患者60例，腫瘤直徑6.0～10.0cm，平均直徑7.5±1.0cm。所有患者均行腎上腺激素、CT及MRI等檢查明確診斷為腎上腺來源，其中采用單解剖層面腎上腺腫瘤切除術(shù)32例，非單解剖層面腎上腺腫瘤切除術(shù)28例。所有患者均無腰腹部相關(guān)手術(shù)史，均排除患有其他嚴(yán)重合并癥，兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤類型及腫瘤直徑等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.術(shù)前準(zhǔn)備：增強(qiáng)CT掃描明確腫瘤直徑及與周圍臟器毗鄰關(guān)系。對(duì)于診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，術(shù)前常規(guī)給予α受體阻斷劑(如酚芐明、特拉唑嗪)，如患者合并有心動(dòng)過速，則加用β受體阻斷劑(如美托洛爾)；對(duì)于醛固酮增多癥患者，口服氯化鉀及螺內(nèi)酯糾正高血壓、低血鉀；對(duì)于皮質(zhì)醇增多癥患者，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充腎上腺糖皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，防止術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全的出現(xiàn)；對(duì)于激素化驗(yàn)正常的功能靜止期患者，術(shù)前準(zhǔn)備同嗜鉻細(xì)胞瘤；其他準(zhǔn)備同一般外科腹腔鏡手術(shù)。

3.手術(shù)方式：(1)建立腹膜后間隙：全身麻醉，健側(cè)臥位，升高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。所有患者均采用氣囊分離法撐開腹膜后間隙，先在患側(cè)腋中線髂嵴上約2cm處做長(zhǎng)約1.5cm切口，食指依次分離皮下脂肪層、肌層及筋膜層，分離腹膜后間隙。自制氣囊擴(kuò)張器注氣約500ml，擴(kuò)張腹膜后間隙約3min。退出氣囊擴(kuò)張器，置入10mmTrocar，接氣腹壓力13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腹腔鏡直視下，分別于肋緣下與腋前線和腋后線交叉點(diǎn)上穿刺，放置5mm和12mm一次性Trocar。自上而下游離腹膜外脂肪，靠背側(cè)縱行切開Gerota筋膜，正確辨認(rèn)腹膜后解剖標(biāo)志。(2)單解剖層面腎上腺腫瘤切除術(shù)：沿腰方肌前方分離，顯露腎周脂肪囊與Gerota 筋膜后間隙的相對(duì)無血管平面，鈍性游離腎臟后內(nèi)側(cè)，上達(dá)腎臟上極，膈肌下方；再于腎周脂肪囊與Gerota 筋膜之間的相對(duì)無血管平面，即Gerota筋膜前間隙游離，沿該層分離至顯露腎上腺腫瘤，暫不離斷腎上腺腫瘤上極與膈肌附著處，使腫瘤處于懸掛狀態(tài)，如遇較小血管用超聲刀直接離斷，較大血管用Hem-O-lock夾閉后離斷。繼續(xù)沿Gerota筋膜前間隙向腎上極外側(cè)分離腎上腺腫瘤下方與腎臟上極腎實(shí)質(zhì)表面之間的相對(duì)無血管層面，同時(shí)可顯露腎上腺中央靜脈(左側(cè)匯入腎靜脈，右側(cè)匯入下腔靜脈)，Hem-O-lock夾閉后離斷，至此僅保留腎上腺腫瘤上極與膈肌的少許附著，離斷后即可完整切除腫瘤(即左側(cè)沿腎臟上極開始，逆時(shí)針游離腎上腺腫瘤1周；右側(cè)則沿相反的方向，順針游離1周)。(3)非單解剖層面腎上腺腫瘤切除術(shù)：分離腎周脂肪囊與Gerota 筋膜后間隙方法同前，打開腎臟上極脂肪囊，游離腎臟上極和腎上腺腫瘤周圍的脂肪及結(jié)締組織，顯露腎上腺腫瘤，上至腫瘤上緣，下至腫瘤下緣，如遇較大血管用Hem-O-lock夾閉后離斷，較小血管用超聲刀直接離斷。分離Gerota筋膜前間隙，該側(cè)應(yīng)盡量游離徹底，因?yàn)槟[瘤的活動(dòng)度以及操作空間主要依靠該側(cè)向腹腔側(cè)的充分移動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。左側(cè)在腎蒂上方、腎上腺下極尋找中央靜脈，右側(cè)于下腔靜脈外緣向上分離，在右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)尋及中央靜脈，Hem-O-lock夾閉后離斷，而后即可完整切除腎上腺腫瘤。

4.取出標(biāo)本：將低氣腹壓力降低至5mmHg，檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后，將切除腫瘤放置入自制標(biāo)本袋取出送病檢，術(shù)區(qū)留置1 根帶側(cè)孔的乳膠引流管自髂嵴上切口引出，逐層關(guān)閉切口。

5.觀察項(xiàng)目：觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹膜破損率、腫瘤完整切除率、術(shù)后引流量、術(shù)后開始下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)，并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1.基本情況：所有60 例患者完成后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，兩組患者在腫瘤完整切除方面及術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組(單解剖層面組)1例由于腫瘤與下腔靜脈界限不清，僅保留部分腫瘤包膜組織，B組(非單解剖層面組)則因術(shù)野暴露不清、出血、腫瘤破裂等多種原因，致3例腫瘤部分殘留，雖術(shù)后均證實(shí)為良性腫瘤。A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腹膜破損率均較B組患者下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較B組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后均無明顯相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)腫瘤均來源于腎上腺，與術(shù)前診斷符合。

討 論

經(jīng)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)較傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有解剖更清晰、創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[3，4]。腹腔鏡腎上腺手術(shù)入路分為經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹膜后入路的優(yōu)點(diǎn)在于便于顯露腫瘤，控制中央靜脈，減少腹腔內(nèi)臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低腸粘連的發(fā)生，同時(shí)不受腹腔感染史及手術(shù)史等影響[5，6]。同時(shí)，還可以降低術(shù)后機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，并且對(duì)患者內(nèi)分泌功能影響小，恢復(fù)更快[7]。近年來，直徑>6cm 的大體積腎上腺腫瘤的手術(shù)治療方式仍是泌尿外科的重點(diǎn)研究方向[8]。Lee 等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究認(rèn)為,對(duì)于直徑≤10cm的腎上腺腫瘤患者，微創(chuàng)手術(shù)可達(dá)到與開放手術(shù)類似的效果和預(yù)后。腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫瘤已有不少研究報(bào)道，本研究重點(diǎn)探討經(jīng)后腹腔鏡切除大體積腎上腺腫瘤時(shí)游離腎上腺腫瘤的策略。

經(jīng)后腹腔鏡腎上腺切除的主要難點(diǎn)為缺乏典型解剖標(biāo)志，而巨大腎上腺腫瘤多與周圍組織臟器關(guān)系密切，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)游離，尋找正確的解剖層面便于切除腫瘤[10]。腹膜損傷多發(fā)生在清理腹膜外脂肪、擴(kuò)大腎周筋膜切口、分離腎周圍間隙等的過程中，為經(jīng)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的常見并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，單解剖層面組在腹膜破裂損傷方面有明顯優(yōu)勢(shì)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，常由于局部粘連或解剖層面欠清晰，損傷后腹膜，造成腹腔內(nèi)氣體進(jìn)入，壓縮腹膜后間隙，增加操作難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。謝輝等[12]研究認(rèn)為后腹腔鏡手術(shù)容易損傷腹膜，CO2氣體進(jìn)入腹腔，造成操作空間氣體平衡被打破，影響手術(shù)視野暴露。本研究采用單解剖層面腎上腺腫瘤切除術(shù)，循Gerota 筋膜后間隙、前間隙及腫瘤與腎臟之間的固有無血管層面，順時(shí)針或逆時(shí)針單解剖層面程序化游離，避免術(shù)中解剖層面的丟失及再次尋找解剖層面，避免腹膜破裂的發(fā)生，保證腹膜后有效的手術(shù)空間，有利于手術(shù)操作，術(shù)中32例患者，僅兩例腫瘤與腹膜粘連嚴(yán)重，難以分離致腹膜損傷破裂，但經(jīng)后期補(bǔ)救措施，如Hem-O-lock夾閉、可吸收縫線縫合等，仍保留了腹膜后相對(duì)密閉的空間，保證了術(shù)野的清晰及后續(xù)操作的順利進(jìn)行，且本組總體手術(shù)時(shí)間較非單解剖層面組明顯縮短?？聻榈萚13]研究認(rèn)為，由于經(jīng)腹膜后入路的手術(shù)解剖標(biāo)志不明顯、操作空間狹小，因而手術(shù)過程中應(yīng)充分暴露術(shù)野，注重腫瘤的位置及其與周圍組織的解剖關(guān)系，尤其是腎臟、脾臟、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈等關(guān)系，以免誤傷引起嚴(yán)重并發(fā)癥。夏開國(guó)等[14]也研究認(rèn)為術(shù)中應(yīng)創(chuàng)造安全空間切除腎上腺腫瘤，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用后腹腔鏡單解剖層面巨大腎上腺腫瘤切除患者，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放，循單解剖層面程序化游離腎上腺腫瘤，由于術(shù)野清晰，也減少了游離過程中不必要的損傷出血，如在游離腎臟時(shí)，可同時(shí)處理其脂肪囊的血供，在游離腎臟上極與腎上腺底部時(shí)，可一并處理腎上腺中央靜脈，減少后續(xù)術(shù)中血壓波動(dòng)及游離腫瘤時(shí)造成的出血，術(shù)中出血量及術(shù)后創(chuàng)面引流量均較非單解剖層面腎上腺腫瘤切除術(shù)明顯減少。周昱霖等[15]研究認(rèn)為后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)應(yīng)避免大血管的損傷，快速尋找并及時(shí)處理腎上腺中央靜脈能夠明顯減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。鐘凱華等[16]總結(jié)解剖性后腹腔腎上腺切除術(shù)，認(rèn)為應(yīng)注重解剖標(biāo)志，對(duì)無血管層面分離，解剖層次清晰，并發(fā)癥少，療效確切。張浩斌等[17]研究認(rèn)為腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，正確的解剖平面判斷及解剖標(biāo)志辨認(rèn)是減少并發(fā)癥的保障。本組只有1例患者腫瘤與下腔靜脈界限不清，難以游離，因其考慮為良性腫瘤可能性大，經(jīng)仔細(xì)游離，僅保留了部分腫瘤包膜組織，術(shù)后病理亦證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。崔元善等[18]研究認(rèn)為后腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)，由于空間所限，腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重結(jié)構(gòu)模糊時(shí)，可采用包膜下剝除腎上腺腫瘤，但同時(shí)需考慮到有惡性可能導(dǎo)致腫瘤殘留。Seyam等[19]研究認(rèn)為，完整的腎上腺腫瘤切除成為避免腎上腺功能不全有效方法，效果等同于腎上腺根治性切除，腎上腺部分切除術(shù)已越來越多的替代腎上腺全除。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，考慮兩組手術(shù)均為后腹腔鏡手術(shù)，且患者一般狀況無明顯差異，均為成熟技術(shù)，均可進(jìn)行，但在術(shù)中損傷，如腹膜破裂、術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流方面，單解剖層面組仍存在其優(yōu)越性。筆者認(rèn)為在行經(jīng)后腹腔鏡單解剖層面巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)時(shí)，應(yīng)注重以下幾點(diǎn)：①準(zhǔn)確的術(shù)前定位：明確腫瘤的大小、部位及周圍臟器及大血管的關(guān)系；②充分的視野顯露：徹底清除腹膜外脂肪，切開足夠長(zhǎng)度的的Gerota 筋膜，避免損傷腹膜；③單解剖層面程序化游離：循組織之間潛在的無血管層面，單解剖層面游離，左側(cè)逆時(shí)針、右側(cè)順時(shí)針游離腎上腺腫瘤，不僅能充分利用腹膜后有限的空間，避免解剖層面的丟失，還可保證干凈的術(shù)野，減少潛在的周圍臟器及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)后腹腔鏡單解剖層面腎上腺腫瘤切除術(shù)是治療巨大腎上腺腫瘤行之有效的方法，術(shù)中循相對(duì)無血管解剖層面，程序化游離腎上腺腫瘤，安全可行，療效顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。