王寶睿，齊沖，余華威，姜戰(zhàn)武

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定）

0 引言

直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，具有較高的致死率[1]，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。目前直腸癌的治療仍采用以手術(shù)為主的綜合治療方案，直腸癌根治術(shù)（TME）是經(jīng)典手術(shù)方式。根據(jù)日本的幾項(xiàng)多中心研究，直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為13.1%～20.1%[3-4]。所以直腸癌是否行側(cè)方淋巴結(jié)清掃（lateral lymph node dissection, LLND）目前還存在爭議?，F(xiàn)階段國內(nèi)外已有較多臨床對照研究，但由于樣本量小、研究中心單一等原因，導(dǎo)致研究結(jié)論不盡相同。另外，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)已被應(yīng)用于直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃，其腫瘤學(xué)效果可與開放手術(shù)媲美[5-6]，關(guān)于直腸癌根治手術(shù)方式上的爭議又有了新的變化。本研究就腹腔鏡下側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)作Meta分析，以期為腹腔鏡下側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)在直腸癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢 索2000年1月 至2019年3月Pubmed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）和萬方數(shù)據(jù)庫，同時追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，檢索詞包括laparoscopic、open、carcinoma of the rectum、rectal cancer、rectal neoplasm、rectumneoplasm、rectaltumor、cancerofrectum、rectalcancer、cancer of rectum、rectum cancer、lateral lymph node dissection、lateral lymph node、 lateral pelvic lymph node dissection、lateral pelvic lymph node,、lateral pelvic wall lymph node dissection、extended lymphadenectomy、側(cè)方淋巴結(jié)清掃、腹腔鏡、直腸癌、直腸惡性腫瘤。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入國內(nèi)外公開發(fā)表的、有關(guān)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中聯(lián)合LLND與開放性手術(shù)（open-surgery）治療直腸癌的臨床對比研究；②文獻(xiàn)包括回顧性研究，前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)和精心設(shè)計(jì)的非RCT；③文獻(xiàn)具有相似的目的，設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法；④均已病理證實(shí)為直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原始文獻(xiàn)質(zhì)量過低，或隨訪時間、計(jì)數(shù)計(jì)量資料不完整，或數(shù)據(jù)無法通過計(jì)算獲得；②樣本量太小，病例總數(shù)少于20例；③發(fā)表年代過早的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的數(shù)據(jù)；⑤報告為良性疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)性資料計(jì)算均數(shù)差（Mean Difference,MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)（Standard Mean Difference, SMD）、二分類資料計(jì)算比值比（OddsRatio, OR）及其95%可信區(qū)間（Confidence Interval, CI）來評估研究結(jié)果，取α＝0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過漏斗圖來評估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)816篇，排除與本研究明顯無關(guān)、無對照組文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量評分過低、無法提取資料的文獻(xiàn)，最終篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇，共納入直腸癌患者970例，其中腹腔鏡LLND患者376例，開放性手術(shù)治療患者594例。將文獻(xiàn)作者、發(fā)表的年份、樣本量、手術(shù)方式、平均手術(shù)時間、平均術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、泌尿功能障礙發(fā)生率、平均術(shù)后住院時間、術(shù)后3年生存率等數(shù)據(jù)繪制成表1。

3 討論

結(jié)直腸癌作為一種常見的惡性腫瘤，目前其發(fā)病率及病死率均達(dá)世界第3位[16]，而我國人群中直腸癌的比例最高，約為60%。直腸癌治療方法中全直腸系膜切除（TME）已為基本原則之一，但我國的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為9.6%～21.0%，且與腫瘤大小、不良分化類型、直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素密切相關(guān)[17-18]。為減少直腸癌局部復(fù)發(fā)，認(rèn)為有必要選擇性行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，然而傳統(tǒng)側(cè)方淋巴結(jié)清掃還是以開放手術(shù)為主，腹腔鏡直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)并未在我國開展。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于直腸癌TME手術(shù)，但因直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃本就是一項(xiàng)難度較高的手術(shù)操作，所以在國內(nèi)腹腔鏡直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃并未廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)外學(xué)者對于腹腔鏡直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃治療直腸癌仍存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為開放性手術(shù)治療直腸癌可以達(dá)到足夠的腫瘤學(xué)安全和長期生存率，而腹腔鏡直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃并不能提高生存率，而且不僅增加患者住院費(fèi)用，隨著手術(shù)時間的延長也會增加手術(shù)的風(fēng)險；另有部分學(xué)者則認(rèn)為腹腔鏡直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃治療直腸癌，可利用其視野好，狹窄空間操作方便，出血少等優(yōu)勢，可對盆側(cè)方進(jìn)行按層次、按程序及更精細(xì)地解剖，并可減少出血量及創(chuàng)傷，雖然會提高手術(shù)風(fēng)險，但對降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率有利[19]。本文收集了9篇關(guān)于兩種術(shù)式的已發(fā)表的臨床對照研究，從手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、泌尿功能障礙發(fā)生率、術(shù)后住院時間及術(shù)后3年生存率6個指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，比較兩種手術(shù)方式治療直腸癌的優(yōu)缺。結(jié)果顯示：腹腔鏡LLND組平均術(shù)中失血量（MD=-1.63，95%Cl=-1.85～-1.40，P＜0.05）低 于 開 放 組；腹 腔 鏡LLND組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.76,95%Cl=0.56～1.03，P=0.009）低于開放組；腹腔鏡L L N D組平均術(shù)后住院 時 間（MD=-3.8 9,95%Cl=-4.80～-2.98，P=0.0005）低于開放組；腹腔鏡LLND組平均手術(shù)時間（MD=34.18，95%Cl=17.34～51.03，P=0.01）高于開放組；對于術(shù)后3年生存率及泌尿功能障礙發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，本Meta分析仍有不足之處。首先，由于納入研究的固有局限性，本文納入的文獻(xiàn)以回顧性研究為主，缺少多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。其次，由于文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)有限，本文未對不同病理類型及TNM分期的直腸癌分別進(jìn)行討論。最后，本文未研究腹腔鏡LLND治療直腸癌對患者的5年生存率、性功能障礙和術(shù)后生活質(zhì)量存在的影響。因此，仍需大量的多中心、大樣本、設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對照試驗(yàn)提供更準(zhǔn)確、更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

表1 腹腔鏡下直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)效果分析

綜上所述，腹腔鏡直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃在直腸腫瘤根治性治療方面與開放性手術(shù)相似，可有效減少術(shù)中失血量、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及縮短術(shù)后住院時間，但會增加手術(shù)時間，對于提高術(shù)后3年生存率效果不明顯。