袁權(quán)，陳楠，李逢生，劉華，宋燦許，田燕，韓丕華#

陜西省腫瘤醫(yī)院1超聲科，2乳腺外科，3放療科，西安 710061

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，以乳頭狀癌為主[1]，甲狀腺癌切除術(shù)是其主要治療方案，可有效根除病灶，延長總生存期[2-3]。甲狀腺癌極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，甲狀腺癌切除術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為甲狀腺癌的臨床共識[4]，但對于淋巴結(jié)清掃范圍及是否對未見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)清掃，臨床還存在一定爭議。既往研究顯示，術(shù)前影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位病灶，對評估甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及清掃范圍等有重要意義[5]。彩色多普勒超聲則是目前應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查方法，廣泛用于腫瘤、婦科及內(nèi)科疾病診斷工作中[6-7]。本研究探討彩色多普勒超聲檢查在甲狀腺癌術(shù)前評估中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月陜西省腫瘤醫(yī)院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院行手術(shù)切除及頸部淋巴結(jié)清掃，且均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；術(shù)前均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查[8]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲檢查的圖像質(zhì)量欠佳[9]；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98例甲狀腺乳頭狀癌患者，共118個(gè)病灶；其中女 57例，男 41例；年齡 25～72歲，平均（52.26±11.87）歲。

1.2 彩色多普勒超聲檢查方法

采用GE LOGIC E9型彩色多普勒超聲檢測儀，探頭頻率為9～12 MHz，所有患者均于術(shù)前進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查?；颊哐雠P位，抬高頭部顯露頸部，對患者下頜至鎖骨區(qū)間進(jìn)行多切面掃描，觀察病灶位置、大小、包膜及邊界情況。同時(shí)對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行多切面掃描，觀察淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布情況，并對提示轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)進(jìn)行重點(diǎn)掃描，明確其形態(tài)、大小及回聲情況。掃描時(shí)，囑患者配合進(jìn)行吞咽動作，用以分析病灶與周圍組織的關(guān)系，記錄病灶回聲等指標(biāo)。

1.3 甲狀腺癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

參考國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）關(guān)于甲狀腺癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[10]：T分期，無惡性證據(jù)為T0；腫瘤＜2 cm，局限在甲狀腺內(nèi)為T1；腫瘤2～4 cm，局限在甲狀腺內(nèi)為T2；腫瘤＞4 cm，或腫瘤＜4 cm但有輕度甲狀腺外侵犯為T3；腫瘤侵出甲狀腺被膜為T4。N分期，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0；有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1，其中N1a為Ⅵ～Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1b為Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；與病理結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＞0.45為一致性好；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

病理結(jié)果顯示，98例甲狀腺乳頭狀癌患者中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌患者性別、吸煙率和病灶數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌患者年齡和腫瘤直徑均高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌患者臨床特征的比較

2.2 彩色多普勒超聲術(shù)前診斷甲狀腺乳頭狀癌T分期的結(jié)果與病理結(jié)果的對照

彩色多普勒超聲術(shù)前對甲狀腺乳頭狀癌T分期的準(zhǔn)確度為91.53%（108/118），Kappa值為0.858，一致性好，術(shù)前超聲檢查評估甲狀腺乳頭狀癌T分期過低6個(gè)，過高4個(gè)。（表2）

表2 彩色多普勒超聲術(shù)前診斷甲狀腺乳頭狀癌T分期的結(jié)果與病理結(jié)果的對照

2.3 彩色多普勒超聲術(shù)前診斷甲狀腺乳頭狀癌N分期的結(jié)果與病理結(jié)果的對照

彩色多普勒超聲術(shù)前對甲狀腺乳頭狀癌N分期的準(zhǔn)確度為87.29%（103/118），Kappa值為0.778，一致性好，術(shù)前超聲檢查評估甲狀腺乳頭狀癌N分期過低4例，過高11例。（表3）

表3 彩色多普勒超聲術(shù)前診斷甲狀腺乳頭狀癌N分期的結(jié)果與病理結(jié)果的對照

3 討論

彩色多普勒超聲診斷甲狀腺腫瘤的分辨率較高，可探查直徑2 mm及以上的病灶，并可有效鑒別病灶的囊性或?qū)嵸|(zhì)性，同時(shí)顯示其位置、大小、邊界及是否存在鈣化現(xiàn)象[11-12]。甲狀腺腫瘤彩色多普勒超聲圖像多表現(xiàn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，可表現(xiàn)為刺狀或蟹足狀，若腫瘤體積較小則外形可能較為光滑、規(guī)則；若體積較大則內(nèi)部可能出現(xiàn)壞死或囊變，并表現(xiàn)為無回聲狀態(tài)，液化不全的腫瘤則將出現(xiàn)囊實(shí)性改變。結(jié)節(jié)多無包膜，其內(nèi)部散布數(shù)個(gè)微小鈣化，這些鈣化點(diǎn)多表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。甲狀腺腫瘤生長需要豐富的養(yǎng)分供給，其內(nèi)部富含大量新生血管，彩色多普勒超聲可見腫瘤內(nèi)部豐富的血流信號，且血流速度較快，同時(shí)還可見大量復(fù)雜、迂曲的微血管[13]。與其他影像學(xué)檢查方法相比，彩色多普勒超聲無需注射對比劑、無輻射、無創(chuàng)傷、安全性極高，可快速、準(zhǔn)確地為甲狀腺分期及手術(shù)方案設(shè)計(jì)提供參考[14-15]。本研究結(jié)果顯示，超聲術(shù)前對甲狀腺癌T、N分期診斷結(jié)果均與病理結(jié)果具有較高相似度，提示彩色多普勒超聲是一種有效的術(shù)前甲狀腺癌T、N分期診斷。彩色多普勒超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌T、N分期與病理結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能為：彩色多普勒超聲診斷部分細(xì)小鈣化病灶的靈敏度較低，無法有效成像，或閱片人員忽視導(dǎo)致小病灶誤漏診。

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要方式，臨床雖未明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者生存率的影響，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[16]。因此，術(shù)前評估患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并明確術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍對甲狀腺癌手術(shù)方案的制訂及患者預(yù)后具有重要意義。臨床研究顯示，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域以同側(cè)頸部淋巴結(jié)引流區(qū)及Ⅵ區(qū)為主，對側(cè)頸部及縱膈淋巴結(jié)為輔[17]。本研究納入的98例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅱ～Ⅵ區(qū)為主，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌患者年齡和腫瘤直徑均高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，表明年齡及病灶體積是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素。這可能是因?yàn)橐韵?個(gè)方面：①年齡越大，患者高TNM分期風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差；此外，高齡患者身體素質(zhì)下降，免疫功能減退，這些均可能增加了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；②腫瘤體積越大，患者N分期越高，其包膜侵犯現(xiàn)象越常見，而包膜侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[18]。但本研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌患者性別、吸煙率和病灶數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明上述因素可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。

彩色多普勒超聲在腫瘤疾病中的診斷價(jià)值已被臨床廣泛認(rèn)同，本研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲在甲狀腺癌T、N分期及術(shù)前評估中的價(jià)值額較高。與其他影像學(xué)檢測技術(shù)相比，彩色多普勒超聲檢測具有操作簡便、無需對比劑、無輻射、相關(guān)費(fèi)用低廉、易于推廣等優(yōu)勢，其在甲狀腺癌早期篩查及術(shù)前診斷中的價(jià)值無可取代。

綜上所述，彩色多普勒超聲診斷術(shù)前甲狀腺乳頭狀癌T、N分期準(zhǔn)確度較高，有助于術(shù)前手術(shù)方案制訂。