毛智

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科，北京 100853

惡性腫瘤患者經常合并營養(yǎng)不良，營養(yǎng)狀況可能是影響患者治療的耐受性和治療效果的重要因素。及早識別營養(yǎng)不良者或營養(yǎng)不良的發(fā)生風險，對惡性腫瘤的治療非常重要。對營養(yǎng)不良的高?；颊卟扇〖皶r有效的營養(yǎng)干預措施，可防止營養(yǎng)不良的發(fā)生或惡化，若治療不及時患者可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如感染、器官功能衰竭等，可延長住院時間延長并增加病死率。應為病情嚴重的惡性腫瘤患者提供足夠的營養(yǎng)以防止肌肉分解、細胞氧化損傷并改善其免疫功能，最終改善患者的預后。

1 營養(yǎng)狀態(tài)評估

惡性腫瘤的治療常常有一定的創(chuàng)傷或藥物毒性，發(fā)病期間或治療期間，患者體重減輕和肌肉萎縮的風險明顯增加，末期常發(fā)生惡病質和肌肉減少癥，加重病情。因此，應為每例首次確診惡性腫瘤的患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。營養(yǎng)狀態(tài)評估通常涉及多個維度，包括體重和食欲變化、胃腸道問題、合并癥和疾病嚴重程度。目前，常用的工具包括營養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）、癌癥患者的營養(yǎng)不良篩查工具（malnutritionscreening toolfor cancer patients，MSTC）、患者整體營養(yǎng)狀況主觀評估（patientgenerated-subjective global assessment，PG-SGA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）、營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）和危重癥營養(yǎng)風險（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）評分。其中NRS-2002是為數(shù)不多的考慮疾病嚴重程度的有效篩查工具之一，該評分收集體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜20.5 kg/m2、3個月內體重減輕程度，過去1周的飲食攝入減少及疾病嚴重程度等，比較適合評估ICU患者的營養(yǎng)狀態(tài)。另一個重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)評估工具——NUTRIC評分，收集的變量包括年齡、基線疾病嚴重程度、合并癥數(shù)量、從入院至入住ICU的天數(shù)、BMI＜20 kg/m2、估計前1周的口服攝入量百分比、過去3個月的體重減輕、血清白細胞介素-6水平、降鈣素原水平和C反應蛋白水平。但這些評估工具均不是特別針對重癥惡性腫瘤患者，因此，可能存在一定的局限，需要進一步研究進行驗證或修改。

2 常見問題

2.1 惡病質

惡病質是惡性腫瘤患者末期的常見表現(xiàn)，可加速病情惡化，30%～50%的惡性腫瘤患者最后死于惡病質。惡性腫瘤惡病質可分為3個主要階段，即惡病質前期、惡病質期和難治性惡病質，給予不同階段的惡病質患者合理、積極的營養(yǎng)干預具有不同的作用，及時診斷惡病質前期并給予營養(yǎng)支持，常?？勺柚够颊哌M入惡病質期，在惡病質期給予營養(yǎng)支持可以延緩患者進入難治性惡病質期，而在惡性腫瘤難治性惡病質的最后階段，主要目的是改善患者的舒適度。但應該注意的是，過度的營養(yǎng)支持會增加病情惡化的風險，應在合適的時機采取適當?shù)臓I養(yǎng)干預措施，預防疾病進展并改善患者的生活質量。

2.2 肌肉減少癥

肌肉減少在重癥惡性腫瘤患者中普遍存在。肌肉與基礎疾病、抗腫瘤治療的不良反應、感染及其他合并癥有關。目前，治療肌肉減少癥最有希望的干預措施是在保證合理的營養(yǎng)支持下進行適度的體育鍛煉。而在營養(yǎng)補充方面，蛋白質、必需氨基酸等均可增加肌肉量。

2.3 圍手術期的營養(yǎng)支持

臨床研究顯示，營養(yǎng)不良和體重減輕對手術患者的預后有不良影響。美國腸外與腸內營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南指出，對于中度至重度營養(yǎng)不良患者，可在術前7～14天給予營養(yǎng)支持；而對于營養(yǎng)良好或輕度營養(yǎng)不良的患者，不建議進行積極的營養(yǎng)支持。此外，根據(jù)患者的具體病情選擇適當?shù)臓I養(yǎng)支持方式也很重要。腸內營養(yǎng)是胃腸道功能尚可患者最合適的營養(yǎng)支持方式。與接受腸外營養(yǎng)支持的患者相比，接受腸內營養(yǎng)支持患者的感染風險較低。腸外營養(yǎng)適用于中度至重度營養(yǎng)不良患者，這些患者在術后7～10天或更長的時間內無法腸內攝入和（或）吸收營養(yǎng)?？偟膩碚f，對于無口服禁忌的患者，建議口服或腸內營養(yǎng)，以防止感染、高血糖和腸道細菌易位。

2.4 移植物抗宿主病

移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）是同種異體造血干細胞移植后可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。胃腸道GVHD的癥狀包括腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難和疲勞，可導致蛋白質丟失、吸收不良、電解質紊亂等，而GVHD患者由于過度的分解代謝導致能量需求增加。研究顯示，給予腸內營養(yǎng)的患者嚴重GVHD（Ⅲ/Ⅳ級）的發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)或口服營養(yǎng)的患者。腸內營養(yǎng)組的患者與感染相關的死亡率較低，腹瀉和高血糖的發(fā)生率也更低。但在臨床實踐中，應注意腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥對患者耐受性的影響。盡管與腸外營養(yǎng)相關的風險相對更多，但其控制體液、糾正電解質紊亂及補充營養(yǎng)成分的能力更為快捷，因此，對部分GVHD患者可能是有益的。由此可見，應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法。

2.5 血小板減少癥患者的胃管放置

血小板減少癥是重癥惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，且這些患者常因為營養(yǎng)需求和進食困難需要留置胃管，有可能增加出血風險。因此，應評估此類患者放置胃管的風險和獲益，但相關研究較少。僅一項研究發(fā)現(xiàn)，與沒有血小板減少癥的危重惡性腫瘤患者相比，有血小板減少癥的重癥惡性腫瘤患者出血并發(fā)癥的發(fā)生風險沒有增加。臨床實踐中，應根據(jù)患者的凝血功能、血小板計數(shù)、胃腸基礎情況及預計留置胃管的時間綜合評估風險，必要時短期進行腸外營養(yǎng)，逐漸過渡至留置胃管。

3 結論

應當及時評估惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)和需求，特別是重癥惡性腫瘤患者，根據(jù)評估結果結合患者的具體病情，選擇合適的營養(yǎng)支持方式，給予有一定針對性的營養(yǎng)支持方案。