康駿 葉良策 胡愨 劉中勇

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2018 級研究生 南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

動脈粥樣硬化（AS）是動脈硬化血管病中最常見而最重要的一種，是泛血管疾病主要的病理學(xué)基礎(chǔ)[1]。AS 病變除累及全身動脈系統(tǒng)外，尚可累及心、腦、腎等重要器官，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）已經(jīng)成為危害我國居民健康的主要?dú)⑹种?。此外，全球每年約有2 000 萬人死于動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病[2]。因此，動脈粥樣硬化的防治一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識到了AS，對AS 的描述散見于歷代醫(yī)籍中。中醫(yī)藥治療AS具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢，筆者現(xiàn)就近五年AS 的中醫(yī)研究成果作一綜述，以期為AS 的科研與臨床治療提供一定參考。

1 AS 的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無“動脈粥樣硬化”這一病名記載，依據(jù)致病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，AS 歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹、眩暈、胸痹心痛、中風(fēng)、頭痛”等病癥范疇。對于AS 的病因病機(jī)，目前學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，不同醫(yī)家基于自身的研究方向提出了不同的看法。

1.1 從“虛”認(rèn)識AS

1.1.1 陰虛 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為陰虛導(dǎo)致的AS 主要涉及臟腑是肝、腎，兩者在生理上精血同源、藏泄互用、陰陽承制。如顧錫鎮(zhèn)認(rèn)為AS 與肝腎陰虛關(guān)系密切，他指出肝腎陰虛可以導(dǎo)致氣血津液的運(yùn)行輸布失常，從而形成瘀血痰濁，痹阻脈絡(luò)，痰瘀搏結(jié)最終形成斑塊而導(dǎo)致AS[3]。張琪也認(rèn)為肝腎陰虛是導(dǎo)致痰瘀的病因，痰瘀凝集血脈形成斑塊是AS 發(fā)生的關(guān)鍵[4]。

1.1.2 陽虛 目前主流觀點(diǎn)是心、脾、腎三臟陽虛導(dǎo)致了AS 的發(fā)生發(fā)展，心陽虛則脈道不利，脾陽虛則運(yùn)化失常，腎陽虛則不能溫煦氣血津液。如麻莉等[5]基于“陽微陰弦”的理論提出了心陽虛、脾陽虛、腎陽虛是導(dǎo)致AS 發(fā)生發(fā)展的重要原因的觀點(diǎn)，他們指出陽虛影響體內(nèi)氣血津液的運(yùn)行輸布，從而產(chǎn)生痰飲、瘀血等致病物質(zhì)，最終導(dǎo)致AS 的形成。

1.1.3 氣虛 目前學(xué)者研究的重點(diǎn)集中在元?dú)馓?、脾氣虛方面，如彭娟等[6]提出“元?dú)馓澨摓楸?，絡(luò)脈瘀滯為標(biāo)”是AS 的基本病機(jī)，發(fā)展了王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于脈管……必停留而瘀”的觀點(diǎn)。又如張嘉皓等[7]通過探討脾氣虛與血脂異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系，得出結(jié)論：AS 的產(chǎn)生以脾氣虛為主，各種致病因素共同參與。

1.2 從“實(shí)”認(rèn)識AS

1.2.1 濁 劉中勇團(tuán)隊(duì)提出“濁”在AS 的形成中發(fā)揮了核心作用，他們認(rèn)為濕濁、痰濁、脂濁等致病因素主導(dǎo)了AS 的發(fā)生發(fā)展[8]，并進(jìn)一步提出正虛濁伏是AS 形成的病機(jī)，濁邪伏脈是AS 形成的主要病變基礎(chǔ)[9]，同時(shí)指出AS 的病位在血脈，病性為本虛標(biāo)實(shí)，具體發(fā)病機(jī)制為濁邪在血液中瘀積導(dǎo)致脈道艱澀，氣血運(yùn)行不暢，使得脂質(zhì)、糖類等物質(zhì)大量沉積于血管壁，造成血管損傷，從而在局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，最終形成AS[10]。李如奎提出AS主要來源于內(nèi)生濁毒，他認(rèn)為“濁毒為害”貫穿AS的始終[11]。胡懷強(qiáng)等[12]提出“血濁”是AS 產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，他們認(rèn)為“血濁”可導(dǎo)致瘀、痰、毒等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致AS 的形成。

1.2.2 毒 于寧等[13]認(rèn)為“毒邪”大致相當(dāng)于炎癥介質(zhì)，并推測毒邪可能造成臟腑功能紊亂，津液代謝失常，然后通過一系列病理改變最終行成痰瘀痹阻血脈的病理狀態(tài)，從而影響AS 的發(fā)生發(fā)展。胡芳等[14]通過梳理濁毒與AS 的關(guān)系，提出“濁毒伏脈”是AS的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2.3 瘀 陶修龍等[15]通過對中醫(yī)防治AS 的研究進(jìn)行綜述，提出了血瘀是AS 的主要病機(jī)的觀點(diǎn)。封若雨等[16]認(rèn)為氣滯血瘀與AS 發(fā)生關(guān)系密切，氣滯血瘀直接導(dǎo)致了頸動脈斑塊的形成與發(fā)展。甘盼盼等[17]認(rèn)為氣虛血瘀貫穿AS 的始終，并提出在治療AS 時(shí)要重視“痰、瘀、毒”等病理因素的觀點(diǎn)。

1.2.4 痰 李鑫等[18]認(rèn)為脾虛痰濁是AS 產(chǎn)生的病機(jī)關(guān)鍵所在，并通過研究發(fā)現(xiàn)腸道微生物、脂蛋白亞群導(dǎo)致AS 與中醫(yī)學(xué)脾虛痰濁導(dǎo)致AS 的病機(jī)相類似。蘇文全等[19]通過梳理中醫(yī)學(xué)對“痰”的認(rèn)識并結(jié)合AS 的特點(diǎn)，指出“痰”貫穿于AS 病理變化的始終，并認(rèn)為其核心病機(jī)是宿痰失道，脈生痰核。

1.3 從虛實(shí)結(jié)合認(rèn)識AS 李紅梅等[20]將氣血相關(guān)理論與絡(luò)風(fēng)內(nèi)動學(xué)說相結(jié)合探討AS 的病因病機(jī)，他們認(rèn)為AS 導(dǎo)致的急性心血管事件的病位在心絡(luò)，具體發(fā)病機(jī)制是在“氣血失?！钡幕A(chǔ)上，熱毒生風(fēng)、絡(luò)虛風(fēng)動、外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，從而使得脈絡(luò)受損，血脈不通或不榮，引動伏風(fēng)而引起猝然心痛的癥狀。劉子怡等[21]從脾-痰-血脂理論探討AS 的發(fā)生發(fā)展，通過梳理痰與脾、痰與血脂、血脂與脾的關(guān)系，從而提出脾、痰、血脂三者相互影響，共同促進(jìn)AS 的發(fā)生與發(fā)展的觀點(diǎn)，他們認(rèn)為脾虛是血脂異常與痰濁內(nèi)生的前提條件，而血脂異常與痰濁內(nèi)生又容易誘發(fā)粥樣斑塊、血管堵塞以及血栓等問題。

目前對于AS 的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)界“百家爭鳴”，但仔細(xì)研究近五年的文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)者論述AS 病因病機(jī)時(shí)主要集中于虛、實(shí)兩方面，或因虛致病，或因?qū)嵵虏?，或虛?shí)皆有而致病。虛主要表現(xiàn)為陰虛（肝腎陰虛）、陽虛（心、脾、腎三臟陽虛）、氣虛（元?dú)馓?、脾氣虛）；?shí)主要表現(xiàn)為濁、毒、瘀、痰，且各致病因素通常相兼而為病，如脾虛與痰濁，腎虛與瘀血，濁與毒，濁與瘀，瘀與痰，虛瘀痰毒等。按臟腑分主要集中于心、脾、肝、腎四臟。

2 AS 的中醫(yī)內(nèi)科治法

2.1 補(bǔ)腎活血法 高明等[22]通過觀察補(bǔ)腎活血方聯(lián)合常規(guī)西藥治療AS 的臨床療效發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用補(bǔ)腎活血方能有效穩(wěn)定AS 斑塊，并且能有效改善血脂水平，減輕患者臨床癥狀。姚淮芳認(rèn)為AS 患者的病機(jī)主要以腎虛為主，且多為因虛致瘀，故論治AS 時(shí)通常采用補(bǔ)腎活血法[23]。樓丹飛等[24]通過對補(bǔ)腎活血方對AS 新西蘭兔影響機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究，最終證實(shí)補(bǔ)腎活血方能夠延緩內(nèi)皮細(xì)胞的衰老，從而起到抗AS 的作用。

2.2 活血化瘀法 余文珍等[25]通過觀察活血化瘀法對AS 模型大鼠的影響機(jī)制，發(fā)現(xiàn)活血化瘀法通過上調(diào)wnt/β-catenin 信號通路表達(dá)從而保護(hù)AS 的血管內(nèi)皮。胡金萍[26]通過觀察他汀類西藥聯(lián)用活血化瘀中藥對AS 斑塊的影響，證實(shí)他汀類西藥聯(lián)合活血化瘀中藥可以更好地抗AS，并且對于穩(wěn)定斑塊的作用更強(qiáng)烈。

2.3 清熱解毒法 魏偉超等[27]通過研究清熱解毒類中藥對新西蘭兔AS 斑塊穩(wěn)定性的影響發(fā)現(xiàn)清熱解毒類中藥具有穩(wěn)定斑塊的作用，且劑量越高穩(wěn)定斑塊效果越好。陳修保等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒類藥物對于AS 具有治療作用，其主要機(jī)理是通過減輕或中斷炎癥反應(yīng)過程，從而達(dá)到穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂的目的。

2.4 健脾化痰法 程巖巖等[29]通過觀察健脾化痰祛瘀方對辨證為脾虛痰濁型AS 的巴馬小型豬的心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激及凋亡的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健脾化痰祛瘀方能減少AS 巴馬小型豬的心肌自由基的生成。

2.5 祛瘀化痰法 陳杰東等[30]觀察了祛瘀化痰法對AS 患者頸動脈內(nèi)中膜厚度以及對斑塊的影響，發(fā)現(xiàn)祛瘀化痰法可以有效降低AS 患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度，縮小斑塊面積。秦合偉等[31]通過研究祛瘀化痰類藥物對小鼠主動脈和血管內(nèi)皮細(xì)胞微小核糖核酸及其下游信號表達(dá)的調(diào)控機(jī)制，結(jié)果提示，祛瘀化痰類中藥對AS 的發(fā)生發(fā)展具有抑制作用。

近五年中醫(yī)界對于AS 的內(nèi)科治療主要圍繞“痰、濁、瘀、毒”等病理因素進(jìn)行辨證，通過綜合運(yùn)用化痰、祛瘀、解毒、化濁等法則，并聯(lián)合健脾、補(bǔ)腎、活血、行氣等方法施治。對于AS 治療的研究，不同學(xué)者或在臨床觀察其療效，或通過總結(jié)個(gè)人治療本病的經(jīng)驗(yàn)，或從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)等方面進(jìn)行了不同角度的探索，這些對于今后的研究具有一定指導(dǎo)意義。

3 AS 的中醫(yī)外治法

3.1 針刺 孫世潔等[32]在臨床中發(fā)現(xiàn)通過隔藥灸臍配合針刺法可以有效緩解頸動脈硬化斑塊患者的臨床癥狀，并且一定程度上減緩了動脈粥樣斑塊的發(fā)展?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)針刺對AS 具有良好的防治作用。如欒海燕等[33]觀察了電針針刺關(guān)元、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位對AS 家兔血脂及血液流變學(xué)的影響，結(jié)果表明針刺能夠改善AS 模型家兔血液流變學(xué)以及血脂相關(guān)指標(biāo)，具有延緩AS 發(fā)展的作用。萬征等[34]研究了針刺項(xiàng)部對AS 兔斑塊的影響，隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針刺項(xiàng)部能夠抑制AS 斑塊的形成，并且能夠促進(jìn)斑塊的穩(wěn)定，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 灸法 劉源香等[35]在臨床中觀察了督脈灸對頸動脈粥樣硬化的影響，結(jié)果顯示督脈灸不僅能夠軟化斑塊，改善患者體質(zhì)狀況，還能預(yù)防頸動脈粥樣硬化的形成。哈略等[36]通過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)艾灸及艾煙能夠促進(jìn)AS 斑塊的穩(wěn)定，機(jī)制是通過艾灸和艾煙可降低AS 小鼠MMP-2、MMP-9 的水平，還能夠提高TIMP-1 的水平，從而穩(wěn)定斑塊。

3.3 中藥熏洗 劉英華等[37]觀察了中藥熏洗對下肢動脈硬化患者的臨床療效，結(jié)果顯示中藥薰洗對下肢動脈硬化患者麻木癥狀的改善具有顯著效果。

3.4 運(yùn)動療法 施巍等[38]觀察了有氧運(yùn)動對AS 大鼠模型的VEGF、ET-1、C/F 的影響，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動能改善AS 大鼠的心功能，同時(shí)能降低血脂，其機(jī)制是通過下調(diào)VEGF、ET-1，提高C/F 來實(shí)現(xiàn)。目前學(xué)術(shù)界的研究證實(shí)外治法在防治AS 方面具有一定優(yōu)勢，眾多學(xué)者從臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)兩個(gè)方面進(jìn)行了探索，尤其借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究手段進(jìn)行客觀化的研究，其數(shù)據(jù)具有一定說服力。但仍存在臨床研究樣本量少，文獻(xiàn)質(zhì)量不一，實(shí)驗(yàn)研究并不能完全代表臨床實(shí)際應(yīng)用效果等問題。

4 問題與展望

目前對于AS 的研究仍然缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識以及臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)家均是根據(jù)自身研究的方向發(fā)表不同的看法，這導(dǎo)致了樣本小、證據(jù)不足、說服力不夠等特點(diǎn)，并且由于中醫(yī)學(xué)自身的特殊性，臨床研究帶有深刻的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)痕跡，這些均導(dǎo)致了研究成果難以被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所承認(rèn)和接納。因此需加強(qiáng)臨床協(xié)作，開展大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究，提供真實(shí)、客觀化、說服力強(qiáng)的數(shù)據(jù)；加強(qiáng)對中醫(yī)藥治療AS 的基礎(chǔ)研究，闡明作用機(jī)理，指導(dǎo)臨床治療，從而提高臨床療效；借鑒青蒿素的成功經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對中藥單藥、復(fù)方的研究，開展多靶點(diǎn)、多途徑研究，研究防治AS 的新藥；重視內(nèi)治法、外治法的聯(lián)合，開展內(nèi)外合治研究，尤其是加強(qiáng)對針?biāo)幉⒂玫呐R床研究，從而推動中醫(yī)藥國際化；重視整體與局部的關(guān)系，將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，正確認(rèn)識到中西醫(yī)的特點(diǎn)，開展廣泛深入的中西醫(yī)結(jié)合研究。