吳丹 胡珂

（1 江西中醫(yī)藥大學2017 級研究生 南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌330006）

泄瀉是以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉水樣便為主要癥狀的一種病癥[1]。古人將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉[2]，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱為泄瀉。筆者在近兩年跟診過程中發(fā)現(xiàn)，隨著人們工作、生活節(jié)奏的加快，心理壓力的增大，負性情緒已成為各種疾病的重要誘發(fā)因素。如受到家庭、工作、人際關(guān)系等的影響，人們的情緒更容易波動，焦慮、憤怒紛雜，郁怒傷肝，肝氣郁滯，橫逆脾土，脾失健運；思慮傷脾，脾氣壅滯，運化不及，濕濁內(nèi)停，均可以影響運化而發(fā)為泄瀉，故臨床中肝旺脾虛型泄瀉的比重逐漸增加。導師胡珂擅長對泄瀉病的診療，在臨證中強調(diào)泄瀉從肝風論治[3]，以“瀉肝熄風、柔肝健脾”為法，藥多用烏梅丸，療效頗佳?，F(xiàn)將導師的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 泄瀉的病因病機

泄瀉的病因較多，如感受外邪、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、久病體虛、稟賦不足等。導師認為其中情志因素、飲食不節(jié)是重要的致病因素。泄瀉的總病機為脾虛濕盛，脾失升清，導致腸道功能失司。《內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄?！睂τ谛篂a，首先應先辨暴瀉和久瀉。暴瀉多發(fā)病急，病程短，或兼見表證，多以實證為主；久瀉多發(fā)病緩慢，病程長，易受飲食、情緒等因素影響而復發(fā)，多以虛證為主。再辨臟腑定位，導師胡珂在臨證中提出泄瀉的發(fā)生發(fā)展與五臟均有關(guān)，但與脾、肝關(guān)系尤密。泄瀉的發(fā)生與脾胃的生理功能失調(diào)密切相關(guān)，脾胃升降功能的發(fā)揮離不開肝膽的正常疏泄。肝惡抑郁，喜條達，主情志，故肝最易受情志的影響，從而表現(xiàn)為各種臨床癥狀。如長期情志欠暢，影響肝的生理功能，導致肝氣郁結(jié)，則郁陷于土中，從而導致脾土呆鈍壅實，引起脾胃運化失職，則水濕下注出現(xiàn)泄瀉。正如《醫(yī)方考》中云：“泄責之于脾，痛責之于肝，肝責之實，脾責之虛……故令痛瀉?！?/p>

2 泄瀉的臨床治療

肝旺脾虛型泄瀉患者臨床癥狀多為神疲、身冷，或手足厥冷，或腰膝冷痛；或心中疼熱，反酸，口干口苦、口腔潰瘍；腹痛攣急，呈走竄性，腸鳴甚；納少脘痞，食后欲便，大便多稀溏，飲食稍有不慎或者受涼后大便次數(shù)明顯增加且大便不成型；便后肛門灼熱不適，肛門下墜感；或里急后重，大便中夾雜有黃白黏液；小便色黃，脈弦細。有些患者還存在消化道以外的癥狀，如脅肋滿悶不適、頭暈、肢體麻木、肌肉輕微抽搐等，呈現(xiàn)出一派“肝旺脾虛，寒熱夾雜”征象。肝郁生熱，脾虛生寒[4]，導師從病機出發(fā)，多選用烏梅丸治療?！盀趺吠琛睆堉倬霸凇秱摗分杏糜谥委熁棕?，同時亦治久利。導師認為烏梅丸為厥陰病之主方，具有瀉厥陰，扶太陰，并溫少陰，調(diào)寒熱，和陰陽之功，仲景言其“又主久利”，故常用于肝旺脾虛型泄瀉的治療，且效果頗佳。方中烏梅斂肝止瀉；黃連、黃柏清熱降逆；干姜、桂枝、細辛、蜀椒溫陽；人參補脾益氣，溫脾散寒，脾強則可御肝膽之侵凌；當歸以養(yǎng)肝血，助烏梅養(yǎng)陰瀉肝，以制肝陽，防止肝旺乘脾。全方酸苦甘辛，寒熱剛?cè)岵⒂茫沧嘈垢魏臀钢?。根?jù)患者的臨床表現(xiàn)不同，抓住脾虛肝旺、寒熱夾雜的病機，治療上重用酸收，細辨寒熱，同時顧兼證。故烏梅丸中重用烏梅，并用醋浸制，同味相求，增其酸性以入肝補養(yǎng)肝體，柔肝斂肝，制其橫逆之勢，補肝體以瀉肝用，寓瀉于補[5]。導師重用烏梅，量30～40 g，配合白芍20～30 g，木瓜15～20 g，斂肝瀉風，治肝不忘用酸，取其大酸之氣，以順木之性，平抑肝亢旺之氣，酸澀收斂又能止瀉，同時使肝木亢旺之氣得以抑制，不克犯脾胃，間接起到扶脾的作用[6]。臨證時根據(jù)寒熱虛實的不同，寒熱藥物劑量的調(diào)整顯得至關(guān)重要，寒偏盛者附子、干姜可用至12～15 g，以溫陽散寒止泄，而黃連、黃柏用4～5 g，熱多者黃連、黃柏量增加至10～12 g，以清腸堅陰，而附子、干姜等熱藥則相應減量。若脾虛泄瀉便血，改干姜為炮姜溫脾止瀉止血；若腸鳴、矢氣頻，可配防風、白蒺藜等祛風；若氣滯明顯可加用路路通、檳榔通氣行滯；若肛門墜脹感尤甚，可加用白頭翁清熱涼肝。同時在臨床上導師對于烏梅丸的應用，不僅只用于泄瀉的治療。導師認為烏梅丸具有酸苦辛甘之性，剛?cè)岷蠞?，寒熱同調(diào)，陰陽并治，肝脾協(xié)和，兼及補腎陽、斂陰津的作用，凡胃熱脾寒，脾寒腸熱，肝脾失調(diào)，氣血虛損，陰陽不和，尤其伴四肢寒冷，或兼腎陽虧虛、火不暖土、脾腎兩虛，或胃津及腎陰不足、消渴不已，均屬烏梅丸的方證，可使用烏梅丸治療。在臨床運用烏梅丸治療脾胃病時強調(diào)要遵循其肝脾不調(diào)、寒熱錯雜的病機，其脈多為細弦或弦而無力。

3 驗案

3.1 驗案一 黃某，老年女性，2019 年3 月因“反復腹痛伴泄瀉1 年，再發(fā)3 d”就診?；颊吒雇葱篂a反復發(fā)作，飲食不當或天氣變化易誘發(fā)，自行服用氟哌酸治療后癥狀緩解，未給予系統(tǒng)治療，3 d 前患者因受涼后癥狀加重，于當?shù)卦\所治療后癥狀未緩解，故來我院門診就診?，F(xiàn)癥見泄瀉，3～4 次/d，飯后便意明顯，便質(zhì)稀，量少，排便不爽，肛門灼熱感；多食后覺腹脹，噯氣舒；口干，喜飲溫水，口苦明顯；頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)；頭痛，以兩側(cè)為主；小便頻，量可；夜寐一般；平素情性情急躁；舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦細。根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨證為肝旺脾虛、寒熱錯雜證，予烏梅丸加減。處方：烏梅30 g，川椒6 g，干姜6 g，附片3 g，桂枝6 g，黃柏3 g，黃連5 g，白芍30 g，白蒺藜10 g，黨參10 g，北沙參10 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。服藥后患者訴大便1～2 次/d，質(zhì)偏軟，無未消化食物，肛門灼熱及口干口苦減輕、頭暈頭痛稍緩，小便頻次減少，舌質(zhì)嫩紅，少苔，脈弦。患者熱象減，故減輕寒藥的劑量，上方去黃柏，將黃連改成3 g，加炒白術(shù)10 g，麥芽15 g 疏肝健脾，繼續(xù)口服7 劑。三診大便成形，1～2 次/d，排便不暢及肛門不適除，無口干口苦，偶頭暈頭痛，食欲改善，小便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。陰液漸充，肝風漸熄，故上方去北沙參、川椒、附片、黃連，續(xù)服10 劑而愈?；颊呃夏昱?，泄瀉日久，素體脾虛，平素性情急躁，肝風橫逆，故見頭暈頭痛，木旺乘土，則泄瀉腹脹；脾虛則濕濁內(nèi)停，蘊久化熱則口干口苦。故選用烏梅丸化裁，酸甘合用，辛溫并施，寒熱同調(diào)。方中大劑量烏梅、白芍以斂陰液熄風，白蒺藜祛風，干姜、桂枝、附片、黃連、黃柏平調(diào)寒熱，白術(shù)理氣，黨參健脾，麥芽行氣健脾。

3.2 驗案二 患者張某，女，66 歲，2018 年5 月7日因“大便次數(shù)增多伴臍周隱痛2 年，再發(fā)1 周”初診。自訴2 年前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，4～5 次/d，質(zhì)溏薄，無黏液及膿血便，肛門下墜感明顯，間斷出現(xiàn)臍周隱痛，疼痛無定點，呈走竄性，痛后欲排便，便后痛減。胃納欠佳，偶胃脘部灼熱，自訴行腸鏡檢查確診為炎癥性腸?。ㄎ匆妶蟾鎲危?。曾服用美沙拉嗪，具體服藥劑量及服藥周期不詳，服用美沙拉嗪時癥狀可改善，停藥后復發(fā)，平素情志欠暢。1周前因進食生冷食物后腹痛、腹瀉加重，故來就診?？滔掳Y：臍周隱痛明顯，熱敷稍緩，大便日4～5 次，每次量少，大便不成形，無黏液及膿血便，排便后腹痛可緩解，腸鳴明顯，四肢冰涼，腰膝酸軟，口干口苦；納一般；夜寐多夢，小便可；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦，重按無力。中醫(yī)證屬肝脾不和、寒熱錯雜，治以“調(diào)和肝脾、平調(diào)寒熱”之法，擬方烏梅丸加味。具體處方：烏梅40 g、細辛6 g、黃連6 g、黃柏6 g、當歸10 g、黨參10 g、附片8 g、干姜10 g、川椒6 g、白芍30 g、桂枝10 g、陳皮10 g、防風10 g、白蒺藜10 g。7劑，水煎服，分早晚2 次溫服。2018 年5 月14 日復診，患者訴腹痛腹瀉明顯改善，現(xiàn)大便1～2 次/d，軟便，時有腹脹，舌質(zhì)紅，苔偏膩，脈弦，重按無力。守上方繼服14 劑。2018 年6 月4 日三診，患者癥狀基本改善，無腹痛，大便日1 行，質(zhì)中，色黃。囑患者避風寒、注意飲食及調(diào)暢情志?；颊卟〕涕L，平素情志不暢，肝氣上沖，導致上熱而出現(xiàn)口干口苦、關(guān)脈弦等臨床癥狀；脾腎陽虛而出現(xiàn)手足冰涼，腰膝酸軟。所以當寒熱同治，以調(diào)和肝脾為法，故投以烏梅丸加味?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言，“木生酸，酸入肝，以酸瀉之，以酸收之”。本病案予大劑量烏梅，取收斂止瀉、平肝泄肝之功，同時處方中合用痛瀉要方增強了柔肝止瀉之功。方中川椒有溫脾散寒、祛風之功，有助于止瀉及緩解腸鳴。并認為腸鳴及腹部走竄痛均為風邪所致，故合用防風、白蒺藜以祛風止腸鳴。導師認為此類患者無泄瀉時主要表現(xiàn)為脾虛的癥狀，脾胃運化及升降功能均較為薄弱，平素大便多不成型，若飲食稍不慎則大便次數(shù)增加，或大便中夾雜少量黏液，腹中隱隱悶脹不適等癥狀頑固不愈；發(fā)作時主要表現(xiàn)為便溏多瀉，腹中疼痛，甚至里急后重，便中夾雜大量黏液。其中相當一部分患者既存在脾陽不足，久瀉脾虛，又兼具濕熱壅滯，故臨床多表現(xiàn)為腹部怯寒、墜脹，腹中腸鳴，大便稀薄與便后肛門灼熱下墜，大便黏滯不爽，舌質(zhì)紅，苔黃等癥狀共見，呈現(xiàn)出一派“肝旺脾虛、寒熱錯雜”征象。面對如此錯綜復雜的證候，胡珂導師認為應當細辨病機，詳察病狀，區(qū)分寒熱偏勝，斟酌配伍。

4 討論

泄瀉是一種常見的脾胃病，久泄病程纏綿，易復發(fā)，久治難愈，影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)強調(diào)辨證論治與整體觀念相統(tǒng)一，辨證辨病相結(jié)合，對泄瀉的診療具有獨特的優(yōu)勢。胡珂教授從“肝風夾雜寒熱，乘虛內(nèi)擾脾胃”的病機出發(fā)，從肝脾論治泄瀉，以“柔肝健脾，平調(diào)寒熱”為法，重用酸收，選方烏梅丸加減，依據(jù)患者的伴隨癥狀及寒熱偏盛，隨之加減，效果頗佳。