羅乙蘭 饒潔晶 鄭春蘭

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 龍巖364000）

急性白血?。ˋcute Leukemia,AL）是一種造血干細(xì)胞惡性克隆性病變，可廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓中可見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞、原始細(xì)胞增殖，抑制患者正常的造血功能，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。急性白血病發(fā)病較急、病情進(jìn)展迅速，且癥狀較為嚴(yán)重，由于骨髓移植供體少，且費(fèi)用相對(duì)較高，化療仍為目前急性白血病的主要治療方案，但相應(yīng)的化療毒副反應(yīng)也較多，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2～3]。本研究以我院收治的120 例急性白血病患者為研究對(duì)象（所有患者均在化療后出現(xiàn)不同程度的口腔潰瘍），觀察分級(jí)護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年1 月進(jìn)行化療的120 例急性白血病患者作為研究對(duì)象，所有患者均在化療后出現(xiàn)不同程度的口腔潰瘍，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。對(duì)照組男37 例，女23 例；年齡27～61 歲，平均年齡（42.78±9.63）歲；文化程度：小學(xué)及以下7 例，中學(xué)35 例，大學(xué)及以上18 例；病理分型：M1 型8 例，M2型31 例，M4 型6 例，M5 型7 例，ALL 8 例。觀察組男40 例，女20 例；年齡24～60 歲，平均（42.65±9.71）歲；文化程度：小學(xué)及以下6 例，中學(xué)38 例，大學(xué)及以上16 例；病理分型：M1 型7 例，M2 型30例，M4 型8 例，M5 型9 例，ALL 6 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、病理分型等一般資料相比較，無(wú)明顯差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均已明確診斷為急性白血病，且均為初次接受化療者；患者知曉本研究并自愿簽署知情同意書(shū)，認(rèn)知、溝通能力正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有急性白血病史者；病理診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病者；兒童患者；已出現(xiàn)重要臟器衰竭者；合并內(nèi)分泌疾病者；有軀體功能障礙者；有凝血系統(tǒng)障礙者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、感染預(yù)防、安全管理及管道護(hù)理等內(nèi)容。干預(yù)至患者出院時(shí)進(jìn)行效果評(píng)估。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予分級(jí)護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容如下：（1）評(píng)估。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）骨髓抑制及口腔感染、發(fā)熱、惡心嘔吐、便秘分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行毒副反應(yīng)評(píng)估。骨髓抑制指標(biāo)包括血紅蛋白（Hb）、粒細(xì)胞（N）、血小板（P）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（C），根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定不同的分級(jí)護(hù)理計(jì)劃。（2）執(zhí)行。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，給予患者分級(jí)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容主要包括出血預(yù)防和管理，感染預(yù)防和管理，安全管理，能量管理，維持口腔健康，協(xié)助進(jìn)食、洗漱、如廁，發(fā)熱管理，惡心嘔吐管理，高白細(xì)胞管理，情緒管理等，每個(gè)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)處置。如某日評(píng)估患者全血細(xì)胞計(jì)數(shù)為4 級(jí)、血紅蛋白檢查結(jié)果為3 級(jí)、粒細(xì)胞檢查結(jié)果為4 級(jí)、血小板為3級(jí)、惡心嘔吐為3 級(jí)，口腔潰瘍?yōu)? 級(jí)，則護(hù)理干預(yù)上應(yīng)增加飲食管理、協(xié)助患者自理、加強(qiáng)出血預(yù)防、維持口腔健康、預(yù)防口腔感染等方面的護(hù)理活動(dòng)和次數(shù)。方案執(zhí)行后由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理主管每2～3 天進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)措施落實(shí)不足之處，并加以改進(jìn)。干預(yù)至患者出院時(shí)進(jìn)行效果評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組口腔潰瘍改善情況、潰瘍疼痛程度，卡氏（Karnofsky,KPS）功能狀態(tài)評(píng)分及住院時(shí)間。（1）口腔潰瘍改善情況評(píng)估采用WHO 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：0 級(jí)，患者口腔黏膜無(wú)異常；1 級(jí)，患者口腔出現(xiàn)紅斑，伴有疼痛，有1～2 個(gè)潰瘍，但潰瘍面積＜1 cm2，能正常進(jìn)食；2 級(jí)，患者口腔出現(xiàn)1 個(gè)面積1 cm2以上的潰瘍，同時(shí)伴有數(shù)個(gè)小潰瘍，但不影響正常進(jìn)食；3 級(jí)，患者口腔出現(xiàn)2 個(gè)面積1 cm2以上的潰瘍，同時(shí)伴有數(shù)個(gè)小潰瘍，只能進(jìn)食流質(zhì)；4級(jí)，患者口腔出現(xiàn)2 個(gè)以上面積1 cm2以上的潰瘍，或數(shù)個(gè)潰瘍已經(jīng)融合，無(wú)法正常進(jìn)食[4]。（2）疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值越高疼痛越劇烈。（3）KPS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分值越高，表明患者健康狀況越良好，越能忍受治療帶來(lái)的副作用，50 分以下為生活需要他人幫助，80 分以上為狀態(tài)較好，生活完全自理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔潰瘍改善情況比較 干預(yù)前，兩組口腔潰瘍分級(jí)相比較，無(wú)明顯差異，P＞0.05；干預(yù)后，兩組口腔潰瘍分級(jí)均明顯改善，且觀察組口腔潰瘍分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組口腔潰瘍改善情況比較[例（%）]

2.2 兩組潰瘍疼痛程度、KPS 評(píng)分及住院時(shí)間比較干預(yù)前，兩組潰瘍疼痛程度、KPS 評(píng)分相比較，無(wú)明顯差異，P＞0.05；干預(yù)后，兩組潰瘍疼痛評(píng)分明顯下降，KPS 評(píng)分明顯升高，且觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組、KPS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組潰瘍疼痛程度、KPS 評(píng)分及住院時(shí)間比較

表2 兩組潰瘍疼痛程度、KPS 評(píng)分及住院時(shí)間比較

住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組組別 n 疼痛程度（分）干預(yù)前 干預(yù)后KPS 評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)后60 60 t P 6.89±1.25 6.91±1.33 0.085＞0.05 3.22±0.74 1.68±0.57 12.770＜0.05 56.87±11.92 56.93±11.51 0.028＞0.05 69.96±8.34 80.32±7.68 7.078＜0.05 16.85±4.37 12.44±3.92 5.819＜0.05

3 討論

口腔黏膜主要由非角質(zhì)鱗狀上皮細(xì)胞組成，一般每1～2 周更新1 次，當(dāng)患者口腔黏膜上皮層受到損傷或免疫功能異常時(shí)，常容易引發(fā)炎癥。聯(lián)合化療為治療急性白血病患者的常用方案，相關(guān)化療藥物如甲氨蝶呤等可刺激、損傷黏膜上皮，使口腔唾液酸化，改變口腔pH 環(huán)境，使其偏酸性，為口腔潰瘍的提供發(fā)生的環(huán)境。此外，化療藥物的作用還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，降低嗜中性粒細(xì)胞水平，使患者口腔自凈能力及機(jī)體免疫能力下降，增加潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5～6]。口腔潰瘍發(fā)生后，燒灼樣疼痛刺激、出血等均可嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和心理狀態(tài)。因此，在進(jìn)行積極治療的同時(shí)給予有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者潰瘍愈合，改善其生存質(zhì)量意義重大。分級(jí)護(hù)理干預(yù)為量化護(hù)理模式，以患者當(dāng)前的功能狀態(tài)、出現(xiàn)的化療毒副反應(yīng)為評(píng)估依據(jù)，制定不同等級(jí)的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，并根據(jù)患者實(shí)時(shí)情況進(jìn)行調(diào)整，體現(xiàn)了個(gè)性化、具體化、高效性、集中性、預(yù)防性等特點(diǎn)，使護(hù)理干預(yù)措施更具針對(duì)性，可減少不必要的護(hù)理操作，并及時(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的反饋，進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[7]。表1 和表2 數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后，觀察組口腔潰瘍分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組、KPS 評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明分級(jí)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果明顯更優(yōu)。

綜上所述，分級(jí)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用可有效促進(jìn)急性白血病化療后口腔潰瘍患者癥狀的改善，減輕患者疼痛，提高其生存質(zhì)量。