尤輝，龐樹林，趙永

（1.巴州區(qū)南壩社區(qū)衛(wèi)生服務中心，四川 巴中 636000；2.巴州區(qū)曾口中心衛(wèi)生院，四川 巴中 636000；3.巴州區(qū)鼎山鎮(zhèn)八角丘衛(wèi)生站，四川 巴中 636000）

1 臨床應用

病案一：癓瘕（寒凝血瘀）陳某，女，39歲，2018年8月7日初診患者少腹脹大如懷孕三月狀，臍下有拳頭大三圓形腫物，痛經5個月，每月經行不暢，色黑稠粘，清稀如水，淋漓不斷，常延續(xù)10月以上不止，經期絞痛脹急。面色暗，舌淡白，脈弦。該病西醫(yī)診斷為子宮肌瘤，中醫(yī)診斷癓瘕，辯證為寒凝血瘀。病機為營衛(wèi)不和，氣機不暢，寒凝血瘀。治以調和營衛(wèi)，溫經散寒，活血化瘀。于桂枝茯苓丸加蟲類搜剔之品攻之。桂枝15 g、桃仁10 g、丹皮15 g、赤芍5 g、茯苓30 g、柴胡15 g、黃芪60 g、五靈脂15 g、土鱉蟲10 g、甘草8 g、浙貝母15 g、水蛭6 g、炮山甲6 g、蜈蚣2條、加生姜10 g、大棗15 g水煎服。5劑后，諸狀大減，腹勢已松。方中桂枝溫經散寒，桃仁、赤芍五靈脂、水蛭活血化瘀；炮山甲、土鱉蟲、蜈蚣、浙貝母軟堅散結、緩消癥塊。黃芪補氣固正。柴胡調暢氣機。是為運用桂枝湯加減和營、通陽，加入行氣、化瘀之品獲效[1]。

病案二：血痹（氣虛血瘀）李某，女，50歲，2019年5月28日初診患者兩肘關節(jié)疼痛，牽掣不能屈伸，痛已停時，入晚更甚，已1個月余，伴有雙手麻木不仁，屈伸不利，舌質淡紫，脈緊澀。診斷血痹，辯證氣虛血瘀，病機為氣虛血痹，營衛(wèi)不和。治以活血止痛，祛風通絡。方以黃芪桂枝五物湯加減。處方：桂枝15 g、白芍30 g、黃芪60 g、大棗20 g、甘草8 g、當歸15 g、川芎15 g、紅花10 g、丹參20 g、靈仙20 g、雞血藤30 g、絡石騰20 g、伸筋草20 g、烏梢蛇20 g、木瓜30 g，口服3劑。

復診：服藥后諸癥明顯好轉，方中黃芪甘溫益氣，桂枝溫經通痹，白芍養(yǎng)血和營，與甘草緩解止痛；紅花、桃仁、雞血藤、丹參活血化瘀；烏梢蛇、絡石騰、伸筋草、木瓜祛風通絡；這說明桂枝湯加減于活血止痛，祛風通絡方中，有助于調和營衛(wèi)，對幫助機體祛邪通絡，發(fā)揮了良好的作用。

病案三：心悸（氣陰兩虛）：患者郭某，男，52歲。2018年1月12日初診患者3個月因胸悶，心悸曾往某三甲醫(yī)院診治，診斷急性心肌炎。臨床癥狀好轉出院，但仍感頭暈胸悶，心慌心跳，面容憔悴，動輒氣急汗出，舌紅少苔，脈結代。

該病中醫(yī)診斷心悸，辯證氣陰兩虛。病機為患者病后氣陰兩虛，胸陽不振，心氣阻痹，血流不暢。故脈來結代，胸悶心慌，腎氣不納，衛(wèi)陽失固，因之功輒氣急汗出。以益氣養(yǎng)陰，通陽散結之法，方用桂枝甘草龍牡湯合瓜蔞薤白湯加減治之。處方：桂枝15 g、龍骨20 g、牡蠣30 g、丹參30 g、大棗20 g、炙甘草10 g、黃芪60 g、西洋參15 g、川芎15 g、瓜萎20 g、薤白5 g、半夏15 g、麥冬15 g、五味子10 g、浮小麥30 g、蔓荊子30 g，上方連服5劑后，癥狀逐漸減輕，調治2月后能正常工作。根據《傷寒論》：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒汗，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。方中運用桂枝湯調和陰陽，益心氣而治心悸。龍骨、牡蠣安神定悸；丹參、川芎活血化瘀；黃芪、西洋參補益心氣；蔓荊子清利頭目；瓜蔞、薤白、半夏行氣去痰，通陽散結；甘草、和中緩急，麥冬、大棗養(yǎng)心安神，五味子與西洋參、麥冬共奏益氣復脈，養(yǎng)陰生津之效[2]。

病案四：眩暈（痰濁中阻）張某，女，57歲，2019年3月5日初診患者高血壓病及糖尿病史5年，平素體弱。一星期前患感冒，一直感覺頭重昏蒙，后頸部不適，胸悶惡心，食少多寐，血壓160/100 mmHg。舌苔白膩，脈滑。

該患者病機痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升；復加外感，營衛(wèi)不和。方以半夏白術天麻和葛根加桂枝湯加減。處方：天麻20 g、葛根30 g、桂枝15 g、白芍30 g、大棗20 g、炙甘草10 g、半夏15 g、陳皮15 g、白術20 g、茯苓30 g、澤瀉30 g、丹參30 g水煎服3劑后無眩暈，諸癥好轉，血壓正常。方中桂枝、白芍調和營衛(wèi)；半夏白術天麻湯化痰降濁，合澤瀉湯加強利水化痰，降逆止眩；再加葛根升清陽，丹參化痰瘀。故療效顯著。

病案五，顫證（肝腎虧損）徐某，男，58歲，2019年4月19日初診：患者兩小腿酸脹，膝蓋振顫，動則減輕，休息時復發(fā)，夜間尤甚。舌淡苔薄，脈細弱。

該病中醫(yī)診斷顫證，辯證為肝腎虧損，病機為營衛(wèi)不和，肝腎虧損；氣血虧虛，擾動經脈。方以桂枝龍牡湯加減。處方：桂枝15 g、白芍30 g、黃芪60 g、大棗20 g、甘草8 g、當歸15 g、川芎15 g、熟地30 g、杜仲15 g、續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、牛膝30 g、雞血藤30 g、木瓜30 g、龍骨30 g、牡蠣30 g。

連服7劑后，病情減輕，療效顯著。該病西醫(yī)診斷為不寧腿綜合征。方中桂枝、白芍調和營衛(wèi)，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；杜仲、續(xù)斷、桑寄生、牛膝補益肝腎；當歸、川芎、熟地、木瓜、白芍養(yǎng)血、柔肝止痙。當歸、雞血藤養(yǎng)血活血[3]。

2 體會

桂枝湯方于《傷寒證》，是由桂枝、白芍、甘草、大棗、生姜五味藥組成。用以治療太陽中風表寒證，其主要病理機制衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)不和。其主藥乃桂枝與白芍二味。如桂枝配白芍，既有桂枝之發(fā)散和溫通衛(wèi)陽，又有白芍之斂陰而和營，二者相合，在發(fā)表中有斂汗之急，和營中又有調衛(wèi)之功，生姜佐桂枝以解表，大棗佐白芍以和營，甘草取其調和者藥為便。桂枝湯治療太陽中風，并不是取其直接發(fā)汗作用，而是在于調和營衛(wèi)，營衛(wèi)和則汗出，肌腠之邪也隨之而解。臨床遇到的病后體弱，營衛(wèi)不和，癥見自汗、怯冷、肢體疾軟等癥，我們常用桂枝方義，去生姜之溫散，加參、芪、五味子之類的益氣固表藥、效果很好。婦女產后受冷，以致腹痛、惡露不下，是寒疑、氣滯、血瘀、陰陽氣血不調，予當歸、川芎、桃仁、炮姜、甘草等溫經活血藥的同時，也和用桂枝、白芍二味以調和營衛(wèi)，則收效更大，其它如寒邪凝滯的脘腹痛，風寒濕阻經絡、氣血不調引起四肢疼痛麻木的各類痹癥；婦女更年期沖任不調出現的月經紊亂等；在辨證用藥的基礎上，我們都加用了桂枝、白芍二味藥，取得了較為滿意的效果[4-5]。

3 結論

綜上所述，臨床運用中癓積、痹證、心悸、顫震、眩暈等疑難雜癥如出現腠理不固、衛(wèi)氣外泄導致營衛(wèi)不和之證，用桂枝湯加減化裁治療，可獲取滿意療效，值得大家推廣應用。